Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 марта 2018 г. - Постановление Государственной жилищной инспекции Ростовской области от 23 марта 2018 г. N 2

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Государственной жилищной
инспекцией Ростовской области
государственной услуги "Лицензирование
деятельности по управлению
многоквартирными домами, осуществляемой
юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями"
(с изменениями от 23 марта 2018 г.)

Форма

В Государственную жилищную инспекцию Ростовской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Для юридического лица:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:

ОГРН:

ИНН:

КПП:

Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Адрес места нахождения юридического лица (из учредительных документов) (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

Контактный телефон, факс, e-mail:

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия

номер

выдан

(когда, кем)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, муниципального образования (для города Ростова-на-Дону - района в городе)

(указывается в соответствии с адресом места регистрации)

ОГРН:

ИНН:

Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия:

N

дата:

Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

серия

N

дата

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

Контактный телефон, факс, e-mail:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (с указанием даты, номера и суммы) платежного поручения; наименования Банка, в котором производился платеж):

Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии:

(номер, дата выдачи)

Подтверждаю, что: - у должностного лица, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии, отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии; - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии. Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

(да/нет, адрес электронной почты)

Лицензию прошу выдать следующим способом*:

В Госжилинспекции области в форме письменного документа

Посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг в форме

электронного документа

Направить по почте в форме письменного документа

Приложение:

- копия квалификационного аттестата; - опись документов.

Я,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным частью 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "

"

20

г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) М.П

(подпись)

(Ф.И.О)

* Указать способ получения государственной услуги ** Уполномоченное лицо представляет копию документа, подтверждающего полномочия на представительство, дату и номер документа.