Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 20 сентября 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 17 сентября 2018 г. N 26

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 30 октября 2017 г., 17 сентября 2018 г.)

                                                 Руководителю органа

                                         социальной защиты населения

                                 ___________________________________

                                      наименование городского округа

                                             (муниципального района)

                                                  Ростовской области

                                 ___________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                Заявление

                на предоставление мер социальной поддержки

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

     Адрес регистрации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (индекс, почтовый адрес)

     Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя:

____________________________________________________________________

     Серия ________ Номер ___________ Кем и когда выдан ____________

____________________________________________________________________

     Прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии с Постановлением

Правительства N 475 от 02.08.2005.

с учетом совместно зарегистрированных граждан:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) (членов семьи, имеющих право на меры социальной поддержки)**	Родственные связи	Отметка о регистрации (число, месяц, год) указывается: "по месту жительства" либо "по месту пребывания"*
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     * Если заявитель указывает на необходимость отразить отдельных

граждан "по месту пребывания", то периоды регистрации в графе

"Отметка о регистрации (число, месяц, год)" отражаются с указанием

даты регистрации "с "___" ____________20____г.

по "___" ______________20____г.".

     ** Паспортные данные заполняются только на членов семьи, имеющих

право на меры социальной поддержки.

     Выплату прошу производить

____________________________________________________________________

     (N почтового отделения, доставочного предприятия или N счета в

                        кредитном учреждении)

     Перечень представленных документов**:

     1. ___________________________________________________________;

     2. ___________________________________________________________;

     3. ___________________________________________________________;

     4. ___________________________________________________________;

     5. ___________________________________________________________;

     С условиями предоставления мер социальной поддержки

ознакомлен (а); обязуюсь в течение десяти дней известить орган

социальной защиты населения о наступлении обязательств, влекущих

изменение размера или прекращение выплаты (перемена места

жительства,изменение состава семьи и т.д.).

     Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим

способом:

/-\

\-/ в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/ в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

/-\

\-/ по почте;

/-\

\-/ посредством ЕПГУ;

/-\

\-/ посредством смс-информирования (возможно только при подаче

заявления и документов в МФЦ).

                                  "___" ____________________20____г.

     __________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

     Расписка-уведомление*

     Заявление и документы гр.______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись работника

--------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление*

     Заявление и документы гр.______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись работника

"_____"____________20___       ______________/__________________/

     ** При приеме документов в многофункциональном центре опись

документов и расписка-уведомление сотрудником МФЦ не заполняется,

опись и расписка (выписка) о приеме документов формируются в

ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела адресного предоставления льгот

В.А. Заварзина