Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии
сельскохозяйственным товаропроизводителям
в рамках поддержки сельскохозяйственного
производства на поддержку элитного
семеноводства"

                                               Главе администрации

                                             ______________________

                                                 (наименование)

                                            муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (Ф.И.О. главы администрации

                                            муниципального образования)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

 _______________________________________________________________________

  (полное наименование заявителя, название муниципального образования)

     ОГРН _____________________ дата присвоения ОГРН ____________________

     Паспорт серия ________ N ___________ кем  и  когда  выдан  _________

____________________________________ ________ дата рождения ____________.

                    (для индивидуальных предпринимателей)

     ИНН ________________________ КПП (при наличии) _____________________

     Расчетный счет N _________________ в _______________________________

     БИК ______________ Корреспондентский счет N ________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

     Место       осуществления       производственной        деятельности

_________________________________________________________________________

            (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

     Телефон (________) ________________________ Факс ___________________

     E-mail (в обязательном порядке) ____________________________________

     Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) _______________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу предоставить субсидию на поддержку  элитного   семеноводства в

соответствии с постановлением ___________________ от ________ N _________

(заполняется структурным подразделением  органа  местного  самоуправления

муниципального  района,  осуществляющим  функции   управления     в сфере

                          сельского хозяйства)

"О    порядке     предоставления      субсидии       сельскохозяйственным

товаропроизводителям    в    рамках    поддержки    сельскохозяйственного

производства на поддержку элитного семеноводства" (Порядок предоставления

субсидии) в размере ___________ рублей ___ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что ________________________________ является

                                    (наименование заявителя)

сельскохозяйственным   товаропроизводителем,   который  по  состоянию  на

1-е число месяца, в котором подана заявка о предоставлении  субсидии,  не

является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом,

в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических лиц, местом  регистрации  которых  является   государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством  финансов  Российской

Федерации перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия  и

предоставления информации при проведении  финансовых  операций  (офшорные

зоны) в отношении таких юридических  лиц,  в  совокупности   превышает 50

процентов;

     лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату в областной  и

(или) местный бюджеты субсидий, бюджетных инвестиций и иную  просроченную

(неурегулированную)  задолженность  по  денежным   обязательствам   перед

Ростовской областью и соответствующим муниципальным образованием;

     лицом, осуществляющим производственную деятельность не на территории

соответствующего муниципального образования Ростовской области;

     получателем средств из местного  и  (или)  областного   бюджетов, из

которого (ых) планируется  предоставление  субсидии  в     соответствии с

муниципальным  правовым  актом  и  (или)  правовым  актом   Правительства

Ростовской области, на основании иных муниципальных нормативных  правовых

актов и (или) иных нормативных правовых  актов  Правительства  Ростовской

области  на  поддержку  элитного  семеноводства  в  части  представленных

затрат;

     лицом,   деятельность    которого    приостановлена    в    порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе  заявки

сведений     и     согласие     на              публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации  об  итогах

отбора, на  включение  в  сводную  отчётность  по  Ростовской   области и

представление в Минсельхоз России промежуточной (квартальной)  и  годовой

отчетности о финансово-экономическом  состоянии  по  формам  и  в  сроки,

установленные Соглашением.

     Опись   документов,    предусмотренных    Положением    о    порядке

предоставления субсидии, прилагаю на ____ л. в 1 экз.

     В случае включения _________________________________________________

                                     (наименование заявителя)

в   Реестр   получателей  субсидии и  получения  уведомления  о  принятии

решения о предоставлении субсидии обязуюсь в течение 2  рабочих  дней  со

дня его получения подписать Соглашение в системе "Электронный бюджет".

     Неподписание _______________________________________________________

                                  (наименование заявителя)

Соглашения   в    установленный срок  подтверждает  отказ  от  заключения

Соглашения и получения субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи  с  уменьшением  и  (или)

недостаточностью средств, предусмотренных федеральным и  (или)  областным

бюджетами _____________________________________ претензий не имеет/имеет.

            (полное наименование заявителя)       (нужное подчеркнуть)

     Обязательно отметить:

     выдачу  уведомления  о  предоставлении  государственной   услуги или

отказе в предоставлении государственной услуги осуществить:

     (выбранное отметить знаком V)

/-\

\-/ в структурном    подразделении    органа   местного   самоуправления,

ответственном за предоставление услуги;

/-\

\-/ в МФЦ   по   месту  обращения возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

/-\

\-/ по средствам ЕПГУ.

     _______________/______________________/______________________

       (должность)   (подпись руководителя)       (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

     "___" ____________20___ года