Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Проставление апостиля на официальных документах, выданных компетентными органами Ростовской области в подтверждение фактов государственной регистрации актов гражданского состояния или их отсутствия"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проставление апостиля на официальных
документах, выданных компетентными
органами Ростовской области в
подтверждение фактов государственной
регистрации актов гражданского
состояния или их отсутствия"

                                Заявление

    о предоставлении государственной услуги "Проставление апостиля на

   официальных документах, выданных компетентными органами Ростовской

    области в подтверждение фактов государственной регистрации актов

                гражданского состояния или их отсутствия"

     Я, ________________________________________________________________,

                       (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ______ N ________ код подразделения _________,

     ____________________________________________________________________

         (наименование иного документа, удостоверяющего личность)

     выдан "_____" _________________ г. _________________________________

                               (когда и кем выдан)

     проживающий (ая) по адресу _________________________________________

      (полностью   адрес   постоянного   или      преимущественного места

                                     жительства)

     __________________________________, контактный телефон ____________,

     дата рождения __________________________, прошу проставить  апостиль

на официальных документах, подлежащих предъявлению ______________________

                                           (страна предъявления апостиля)

     К настоящему заявлению прилагаются:

                        (См. оборот)

/---------------------------------------------------------------\

| N |Реквизиты документа                                        |

|п/п|                                                           |

|---+-----------------------------------------------------------|

|   |Свидетельство                                              |

|   |(справка) о (об)                                           |

|   |                      -------------------------------------|

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(полностью Ф.И.О.  лица,  в  отношении  которого  составлен|

|   |документ)                                                  |

|   |                                                           |

|   |Серия _____ N _______, выдано "___" _____________ _____ г. |

|   |                                                           |

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(наименование органа ЗАГС, выдавшего документ)             |

|---+-----------------------------------------------------------|

|   |Свидетельство                                              |

|   |(справка) о (об)                                           |

|   |                      -------------------------------------|

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(полностью Ф.И.О.  лица,  в  отношении  которого  составлен|

|   |документ)                                                  |

|   |                                                           |

|   |Серия _____ N _______, выдано "___" _____________ _____ г. |

|   |                                                           |

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(наименование органа ЗАГС, выдавшего документ)             |

|---+-----------------------------------------------------------|

|   |Свидетельство                                              |

|   |(справка) о (об)                                           |

|   |                      -------------------------------------|

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(полностью Ф.И.О.  лица,  в  отношении  которого  составлен|

|   |документ)                                                  |

|   |                                                           |

|   |Серия _____ N _______, выдано "___" _____________ _____ г. |

|   |                                                           |

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(наименование органа ЗАГС, выдавшего документ)            |

|---+-----------------------------------------------------------|

|   |Свидетельство                                              |

|   |(справка) о (об)                                           |

|   |                      -------------------------------------|

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(полностью Ф.И.О.  лица,  в  отношении  которого  составлен|

|   |документ)                                                  |

|   |                                                           |

|   |Серия _____ N _______, выдано "___" _____________ _____ г. |

|   |                                                           |

|   |                                                           |

|   |-----------------------------------------------------------|

|   |(наименование органа ЗАГС, выдавшего документ)             |

\---------------------------------------------------------------/

     "___" ____________ г. _____________ (________________________)

            (дата)           (подпись)     (расшифровка подписи)