Приложение N 2. Заявление о проведении аттестации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 2 сентября 2021 г. - Постановление Министерства общего и профессионального образования Ростовской области от 27 августа 2021 г. N 7

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение аттестации
педагогических работников
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность"
(с изменениями от 2 сентября 2021 г.)

               В аттестационную комиссию министерства общего

            и профессионального образования Ростовской области

                           от ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           ______________________________________________

                                   (должность, место работы)

                           ______________________________________________

                               (полное наименование образовательной

                           ______________________________________________

                                       организации по уставу)

                           ______________________________________________

                                Заявление

                         о проведении аттестации

     Прошу аттестовать меня на первую (высшую) квалификационную категорию

по должности ___________________________________________________________.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     в настоящее время  _______  имею  ________________  квалификационную

категорию, присвоенную аттестационной комиссией ________________________,

     N  _______,  дата_______________   распорядительного     документа о

присвоении квалификационной категории *;

     общий стаж педагогической работы ___________ лет;

     в аттестуемой должности _____________________ лет;

     в данной  организации  ______  лет  (N  _______,  дата______________

распорядительного документа о назначении на аттестуемую должность);

     образование *   (когда   и    какую    образовательную    организацию

профессионального  образования  окончил,   полученная     специальность и

квалификация) __________________________________________________________;

     сведения о дополнительном  профессиональном  образовании *   (когда и

какую  образовательную  организацию   дополнительного   профессионального

образования окончил, программа, объем в часах) __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     имею следующие отраслевые, государственные награды,  звания,  ученую

степень, ученое звание __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  не  возражаю  против  ознакомления,  получения,

обработки, хранения, размещения на официальном сайте министерства  общего

и профессионального образования Ростовской  области  моих  аттестационных

материалов (персональных  данных)  уполномоченными  специалистами  органа

исполнительной  власти   и   (или)   передачи   их     должностным лицам,

осуществляющим процедуру аттестации.

     Основанием    для    аттестации    считаю        наличие результатов

профессиональной деятельности, предусмотренных пунктом  36  (37)  Приказа

Министерства образования и науки РФ "Об  утверждении  порядка  проведения

аттестации   педагогических   работников   организаций,    осуществляющих

образовательную деятельность" от 7 апреля 2014 года N 276.

     Аттестацию на заседании аттестационной  комиссии  прошу   провести в

моем присутствии   (без  моего присутствия) _____________________________

                                                  (нужное подчеркнуть)

     С   порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен (а).

     Настоящее заявление о проведении аттестации может быть отозвано мной

в письменной форме.

     Полноту и достоверность настоящих сведений подтверждаю.

     Телефон дом. ______________, сл. ______________, сот. ______________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     E-mail _____________________________________________________________

     "____" _____________ 20____ г.          Подпись _______________

------------------------------

^*_{заполняется по желанию заявителя.}

------------------------------