Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 июля 2019 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 25 июля 2019 г. N 2830

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет
граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"
(с изменениями от 12 декабря 2012 г.,
22 марта 2016 г., 23 октября 2018 г.,
25 июля 2019 г.)

                                  Главе Администрации города Шахты

                                 Заявление

                             о принятии на учет

     В связи с______________________________________________________

                   (указать причины отсутствия жилой площади или

                              необходимости ее замены, дать

____________________________________________________________________

                      краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина

Российской Федерации _______________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

дата рождения ___________________паспорт: серия ________N__________,

выданный_________________________________________ "___"__________г.,

удостоверение ______________________________________________________

                 (наименование документа, подтверждающего право

                   гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия _______ N_______, выданное _____________ "____" __________ г.,

проживаю по адресу:

____________________________________________________________________

      (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в

качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору

социального найма.

     Состав семьи _________ человек:

Супруга (супруг)___________________________________ "_____"______г.,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия__________N________, выданный_________________________

"___" _________________г., проживает по адресу:_____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     дети: 1)_______________________________________"_____"______г.,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________N_______________,

выданный______________________________________ "___"_____________г.,

проживает по адресу:

____________________________________________________________________

      (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     2)______________________________________ "___" _____________г.,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________N_____выданный

___________________________________________ "____"________________г.

проживает по адресу:_______________________________________________;

                     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического

                                           проживания)

     3)______________________________________ "___" _____________г.,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________N_____выданный

___________________________________________ "____"________________г.

проживает по адресу:_______________________________________________;

                     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического

                                           проживания)

     Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане

Российской Федерации:

_____________________________________________ "____" ____________г.,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N_________________,

выданный ___________________________________ "____" _____________г.,

проживает по адресу:

____________________________________________________________________

    (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     Обязуюсь каждые 3 года с момента постановки меня и членов моей

семьи на учет (не позднее 1 марта) представлять документы,

предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 07.10.2005

N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договору социального найма на

территории Ростовской области".

     Даю согласие на получение органами исполнительной власти

Ростовской области, органом местного самоуправления, в котором я

состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей

семьи нуждающимися (малоимущими) в целях постановки на учет от

соответствующих федеральных, областных органов государственной

власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и

организаций всех форм собственности.

     Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно на совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными

мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на

период до истечения сроков хранения соответствующей информации или

документов, содержащих указанную информацию, определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Обязуюсь в течение 3 месяцев со дня обеспечения меня и членов

моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей

семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать

(безвозмездно передать) его в установленном порядке ________________

___________________________________________________________/оставить

за собой (органу местного самоуправления, собственнику и др.)

при условии обеспечения жильем с учетом имеющегося жилого помещения

(ненужное зачеркнуть).

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9)_____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10)____________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Результат предоставления услуги прошу направить следующим способом:

/-\

\-/ посредством ЕПГУ

/-\

\-/ через МАУ "МФЦ г. Шахты"

/-\

\-/ почтовым отправлением

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. заявителя)          (подпись)             (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

     1)_____________________________________________________________

     2)_____________________________________________________________

     3)_____________________________________________________________

                      (Ф.И.О.)                    (подпись)

Заявление принял:______________Ф.И.О. специалиста МАУ "МФЦ г. Шахты"