Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об объектах учета из реестра муниципального имущества

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 декабря 2019 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 13 декабря 2019 г. N 4885

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах учета
из реестра муниципального имущества"
(с изменениями от 8 сентября 2015 г., 1 августа 2018 г.,
13 декабря 2019 г.)

                                                    Председателю Комитета

                                                 по управлению имуществом

                                                   Администрации г. Шахты

                                                    _____________________

                                Заявление

        о предоставлении информации об объектах учета из реестра

                        муниципального имущества

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

     В лице ____________________________________________________________,

     (ФИО представителя юридического лица или ФИО доверенного физического

                                         лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                                   (доверенности, устав, или др.)

     Паспорт:    серия     ______________    номер ______________________

выдан ___________________________________________________________________

     Телефон (факс) заявителя, адрес электронной почты __________________

     Адрес заявителя ____________________________________________________

       (адрес юридического лица или место регистрации физического лица)

     Зарегистрированное в _______________________________________________

                (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     Регистрационный номер N _______________ от "____" ________________г.

     ИНН __________________________,  прошу  предоставить   информацию об

объекте   учета   из   реестра   объектов   муниципальной   собственности

муниципального     образования     "Город               Шахты" на объект:

________________________________________________________________________,

            (нежилое   ,   жилое    помещение,    здание)

реестровый номер ________________, кадастровый номер ___________________,

общей площадью ____________________,

                     (кв. м)

расположенный по адресу: ________________________________________________

N _____________________ литер ______________

     (NN комнат по техническому паспорту)

для предоставления ______________________________________________________

     (указывается цель запрашиваемой информации, сведения о судебном деле

(при наличии)

Заявитель: _________________________________________________ ____________

             (ФИО Заявителя  физического  лица,  должность     (подпись)

                и  ФИО  представителя юридического лица)

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими  лицами,  заключившим  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых  к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных  статьями  6, 9  и 10

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе.

     Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

     Результат прошу направить следующим способом:

     - в МАУ "МФЦ" г. Шахты

     - посредством ЕПГУ

     - по электронной почте

     "____" ______________20__г.            ________________________

               (Дата)                          (подпись заявителя)