Приложение N 2. Заявление о постановке ребенка на учет для предоставления места в муниципальных бюджетных образовательных организациях г. Шахты, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 21 мая 2021 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 19 мая 2021 г. N 1474

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"
(с изменениями от 5 апреля 2019 г.,
19 мая 2021 г.)

                                Заявление

  о постановке ребенка на учет для предоставления места в муниципальных

  бюджетных образовательных организациях г. Шахты, реализующих основную

            образовательную программу дошкольного образования

                                        Директору Департамента

                                        образования г. Шахты

                                        _________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                                      Заявитель

                                        _________________________________

                                                   (фамилия, имя,

                                        _________________________________

                                                     отчество)

                                        Реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность родителя

                                        (законного представителя) ребенка

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        правовой статус _________________

                                       (указывает законный представитель)

                                        Реквизиты документа,

                                        подтверждающего установление

                                        опеки ___________________________

                                        N телефона (домашний) ___________

                                        N телефона (мобильный) __________

                                        контактные данные (указывает

                                        законный представитель):

                                        E-mail: _________________________

                               заявление.

     Прошу поставить на учет для  предоставления  места  в  муниципальных

бюджетных образовательных  организациях  г. Шахты,  реализующих  основную

образовательную программу дошкольного образования, ребенка:

     ____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

     ____________________________________________________________________

                           (дата рождения ребенка)

     Реквизиты свидетельства о рождении ________ ________ _______________

                                        (серия)  (номер)   (дата выдачи)

     адрес регистрации  ребенка: ________________________________________

     адрес фактического проживания ребенка ______________________________

     Установить в заявлении следующий перечень дошкольных организаций:

     ____________________________________________________________________

              краткое наименование организации, адрес организации

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

        желаемую дату предоставления места (в формате число, месяц, год)

     Право на внеочередное или первоочередное   предоставление  места   в

     дошкольных образовательных организациях: ___________________________

                                                (наименование льготы)

     ____________________________________________________________________

     Потребность по здоровью: ___________________________________________

                                (наименование потребности по здоровью)

     Направленность дошкольной группы ___________________________________

     (компенсирующая, общеразвивающая, оздоровительная, комбинированная)

     Дополнительно сообщаю следующее ____________________________________

     _____ указать ФИО братьев и сестер, проживающих в одной семье и

     имеющих общее ______________________________________________________

     место жительства, обучающихся в ДОУ, выбранной родителем для  приема

     ребенка

                     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1) Копия   документа,    удостоверяющего     личность     заявителя,

удостоверенная специалистом МФЦ.

     2) Копия документа, удостоверяющего права  законного  представителя,

удостоверенного специалистом МФЦ.

     3)

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     В  целях  рассмотрения  заявления   согласен   на     обработку моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес, N телефона  и  других

данных, изложенных в моем заявлении или необходимых при его рассмотрении,

предоставляю Департаменту образования. Шахты, МАУ  "МФЦ  г. Шахты"  право

осуществлять все  действия  (операции)  с  моими  персональными  данными,

включая  сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,   обновление,

изменение, использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  и

передачу в другие организации для рассмотрения моего заявления.

     Департамент  образования  г. Шахты,  МАУ   "МФЦ     г. Шахты" вправе

обрабатывать  мои  персональные  данные   посредством       внесения их в

электронную базу данных, включения в списки, реестры  и  отчетные  формы,

предусмотренные  документами,  регламентирующими  представление  отчетных

данных (документов), и передавать их в уполномоченные органы.

     Я подтверждаю, что мне  известно  о  праве  отозвать  свое  согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может быть направлен мной в адрес Департамента  образования  г. Шахты  по

почте заказным письмом с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручен  лично

представителю Департамента образования г. Шахты.  Об  ответственности  за

достоверность предоставленных сведений предупрежден (предупреждена).

     С вышеизложенным ознакомлен и согласен.

     Заявитель: ________________ (_______________________)

                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     ____________________________________________________________________

     (номер и дата  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия  представителя  (в  случае  получения  решения  представителем

                                 заявителя)

     "_____" ___________ 20____ г.

        (дата подачи заявления)

Заявление принял: _____________________ ___________(___________________)

                 (должность специалиста) (подпись) (расшифровка подписи)

     "_____" ___________ 20____ г.

     (дата принятия заявления)