Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления комитетом по охране объектов
культурного наследия Ростовской области
государственной услуги "Выдача выписки из
единого государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской
Федерации"

                               Форма заявления

           о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

                                 кому:

                                 ________________________________________

                                             (Уполномоченный орган)

                                 от кого:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (Для физического лица: ФИО,

                                 наименование документа, удостоверяющего

                                    личность серия, номер, дата выдачи,

                                     кем выдан, телефон, электронная

                                                   почта)

                                 Для представителя: дополнительно

                                   документ, подтверждающий полномочия

                                               представителя.

                                 Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН.

                                 Для юридического лица: полное

                                 наименование, организационно-правовая

                                            форма, ИНН, ОГРН)

                                Заявление

          О выдаче выписки из единого государственного реестра

      объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

                      народов Российской Федерации

     Прошу  Вас  выдать  выписку  из  единого  государственного   реестра

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской  Федерации,  содержащего  сведения  об   (объект   культурного

наследия "категория историко-культурного значения" "наименование",  "дата

создания/возникновения", "сведения о местонахождении").

     Форма  предоставления  выписки  (электронный    документ/документ на

бумажном носителе).

     Результат  предоставления  государственной   услуги   прошу   выдать

следующим способом:

     (выбранное отметить знаком: V)

+-+

+-+ в комитете по охране объектов культурного наследия Ростовской области

+-+

+-+ в   МФЦ    (в   случае   обращения   заявителя   за   предоставлением

    государственной услуги в МФЦ)

+-+

+-+ через ЕПГУ

+-+

+-+ по почте

     Подпись ______________ __________________________

                              (расшифровка подписи)

          Дата

"___"_____________ 20___ года