Приложение N 4. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 4 апреля 2024 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 1 апреля 2024 г. N 3

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Признание гражданина
нуждающимся в
социальном обслуживании"
(с изменениями от 1 апреля 2024 г.)

                             Анкета-опросник

   для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном

                              обслуживании

N _____________                                         _____________ год

                                                                   Блок А

1. Сведения о гражданине

1.1. Общие сведения

Внесено на основании документов (согласовано)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Пол

___._____.______

муж.

жен.

Наименование документа удостоверяющего личность гражданина

Серия и номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ удостоверяющий личность гражданина

СНИЛС

____________________

Номер полиса ОМС

1.2. Адрес места жительства (пребывания)

Внесено на основании документов (согласовано)

Субъект Российской Федерации

Муниципальный район

Населенный пункт

Улица

Дом

Строение

Корпус

Квартира

1.3. Гражданство

Внесено на основании документов (согласовано)

Гражданин Российской Федерации

Лицо без гражданства постоянно проживающие на территории Российской Федерации

Иностранные граждане постоянно проживающие на территории Российской Федерации

Беженцы

Да

1.4. Язык

Записано со слов с устного согласия

Родной язык (указать)

Предпочитает общаться на языке

Говорит на русском языке

Да

1.5. Образование

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Не обучался

Имеет начальное общее образование

Имеет основное общее образование

Имеет среднее общее образование

Да

Имеет начальное профессиональное образование

Имеет среднее профессиональное образование

Имеет высшее образование

Имеет ученую степень

Да

Получает образование (указать)

1.6. Трудовая деятельность

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Прекратил

Не осуществлял

Осуществлял

Да

1.7. Правовой статус

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Дееспособный

Ограниченно дееспособный

Недееспособный

Дата решения суда

Да

___.____._____ г.

Безработный

Стоит на учете в органе службы занятости

Дата решения органа занятости

Трудоустроен (место работы)

Да

___._____.____г.

1.8. Социальный статус

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Инвалид I группы

Инвалид II группы

Инвалид III группы

Инвалид боевых действий

Да

Ветеран труда

Пенсионер по старости

Члены семьи лица, призванного на военную службу по мобилизации

Лицо, имеющее судимость

Да

Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов

Лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Да

Иной социальный статус (указать)

1.8.1. Справка об инвалидности

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалось

____._____._____г.

до ___.____.___ г.

Да

1.8.2. Причина инвалидности

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Общее заболевание

Трудовое увечье

Профессиональное заболевание

Инвалидность с детства

Да

Военная травма

Заболевание получено в период военной службы

Заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

Иные причины инвалидности, предусмотренные законодательством Российской Федерации (указать)

Да

1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/ индивидуальная программа реабилитации инвалида

Дата выдачи

Номер

Срок действия

Не выдавалось

____.______._____ г.

до ___.____.___ г.

Да

1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека

Внесено на основании документов (согласовано)

Способность

1 степень

2 степень

3 степень

к самообслуживанию

Да

к передвижению

Да

к ориентации

Да

к общению

Да

к обучению

Да

к трудовой деятельности

Да

к контролю за своим поведением

Да

1.9. Семейное положение

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Холост (не замужем)

Женат (замужем)

Разведен (разведена)

Вдовец (вдова)

Да

1.10. Проживание

Внесено на основании документов (согласовано)

Отсутствует место жительства (Записано со слов с устного согласия)

Один (одна)

С супругом (супругом)

С детьми (с одним ребенком)

С родителями (с одним родителем)

Да

С опекуном (в семье опекуна)

С родственником (в семье родственника)

С иным человеком (в семье иного человека)

В приемной семье

Да

2. Место регистрации (пребывания)

2.1. Вид жилого помещения

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

Отсутствует место жительства (Записано со слов с устного согласия)

Жилой дом

Часть жилого дома

Квартира

Часть квартиры

Комната

Да

2.2. Специфика жилого помещения

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

Пригодное для постоянного проживания

Ветхое (имеющее высокую степень износа)

Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу)

Да

Подтверждающие документы (указать)

2.3. Жилищные условия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

Жилой дом (кирпичный)

Жилой дом (панельный)

Жилой дом (деревянный)

Жилой дом (Иное)

Да

2.4. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Хорошее

Удовлетворительное

Не удовлетворительное

Да

2.5. Доступность жилого помещения

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Записано со слов с устного согласия

Наличие домофона при входе на территорию

Наличие охраны на территории

Наличие собаки на территории

Да

Наличие пандуса у подъезда

Наличие домофона при входе в подъезд

Наличие охраны (консьержа) в подъезде

Да

Наличие пандуса в подъезде

Наличие лифта

Наличие запорных устройств на этаже

Да

Подъезд (указать)

Этаж (указать)

2.6. Удалённость жилого помещения от социальных объектов (км)

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Записано со слов с устного согласия

От поликлиники

От аптеки

От магазина

От остановки общественного транспорта

______ км.

____ км.

От центра социального обслуживания

От почтового отделения

От банка

От организации бытового обслуживания

______ км.

____ км.

3. Среднедушевой доход

Внесено на основании соответствующего запроса

Размер среднедушевого дохода (руб.)

4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно

Основания имеются

Основания не имеются

Да

Категория лица, имеющего основания для предоставления социальных услуг бесплатно (указать)

5. Дополнительные сведения о жизнедеятельности для несовершеннолетнего гражданина

(заполняется в случае если нуждающимся в социальном обслуживании является ребенок)

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Категория семьи

Состоит в банке данных семей в социально опасном положении

Находится в иной трудной жизненной ситуации

Да

5.1. Взаимоотношения между членами семьи

Родители состоят в зарегистрированном браке

Да

Мать ребенка

Внесено на основании документов (согласовано)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

_____._______.______

Наименование документа удостоверяющего личность гражданина

Серия и номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ удостоверяющий личность гражданина

Взаимоотношения с матерью ребенка

Доброжелательные

Безразличные

Конфликтные

Да

Участие матери в воспитании и содержанию ребенка

Проживает совместно с ребенком

Проявляет внимание и привязанность к ребенку

Занимается воспитанием ребенка

Да

Занимается содержанием ребенка

Переложила обязанности на других членов семьи

Оказывает ребенку недостаточно помощи и поддержки

Да

Не оказывает помощь и поддержку

Родительские обязанности не выполняет

Не способна обеспечить потребности ребенка (пище, жилье, гигиене, уходе, предоставлении медицинской помощи)

Да

Отец ребенка

Внесено на основании документов (согласовано)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

___._____.______

Наименование документа удостоверяющего личность гражданина

Серия и номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ удостоверяющий личность гражданина

Взаимоотношения с отцом ребенка

Доброжелательные

Безразличные

Конфликтные

Да

Участие отца воспитании и содержании ребенка

Проживает совместно с ребенком

Проявляет внимание и привязанность к ребенку

Занимается воспитанием ребенка

Да

Занимается содержанием ребенка

Переложил обязанности на других членов семьи

Оказывает ребенку недостаточно помощи и поддержки

Да

Не оказывает помощь и поддержку

Родительские обязанности не выполняет

Не способна обеспечить потребности ребенка (пище, жилье, гигиене, уходе, предоставлении медицинской помощи)

Да

Фактический уход и надзор за ребенком осуществляют

Родители

Другие члены семьи

Соседи, другие лица

Да

5.2. Сведения о ребенке

Состояние здоровья

Физическое развитие соответствует возрасту ребенка

Наличие заболеваний

Особые потребности в медицинском обслуживании

Да

Особые потребности в лекарственном обеспечении

Наличие признаков физического и (или) психического насилия

Наличие фактов жестокого обращения в прошлом

Да

5.3. Иные данные о ребенке

Внешний вид

Опрятный

Не опрятный

Ухоженный

Да

Не ухоженный

Одежда и обувь по сезону

Одежда и обувь по возрасту

Да

Навыки самообслуживания

Сформированы хорошо

Сформированы не достаточно

Не сформированы

Да

Гигиенические навыки

Сформированы хорошо

Сформированы не достаточно

Не сформированы

Да

Посещение ребенком образовательных организацией

Посещает

Посещает не регулярно

Не посещает

Да

                               Заключение

  о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                            жизнедеятельности

Установлено наличие обстоятельств
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности		Да
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе		Да
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации		Да
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ним		Да
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье		Да
Отсутствие работы и средств к существованию		Да
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывания в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей		Да
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан		Да
Имеются иные обстоятельства (указать)

                                                                   Блок Б

1. Обследование жилищно-бытовых условий

(не заполняется для лиц без определенного места жительства)

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. Наличие доступной среды

Пандус

Подъемник

Поручни

Да

Пассажирский лифт

Пассажирско-грузовой лифт

Расширенные дверные проемы

Да

Иное (указать)

1.2. Коммунальное хозяйство

Вид

Центральное

Автономное

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Отопление

Да

Электроснабжение

Да

Газоснабжение

Да

Водоснабжение

Да

Водоотведение

Да

Сбор бытовых отходов (указать)

1.3. Особенности жилого помещения

1.3.1. Наличие туалета

В жилом помещении (стационарный)

В жилом помещении (переносной)

Вне жилого помещения

Отсутствует

Да

1.3.2. Наличие места для купания

Душ

Ванна

Баня

Иное место

Отсутствует

Да

1.3.3. Наличие кухонной плиты

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Газовая

Да

Электрическая

Да

Индукционная

Да

Чугунная печная

Да

На чем готовится горячая пища (указать)

1.3.4. Наличие бытовых электроприборов

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Стиральная машина автоматическая

Да

Стиральная машина полуавтоматическая

Да

Телевизор

Да

Пылесос

Да

Холодильник

Да

Микроволновая печь

Да

Мультиварка/пароварка

Да

Электроплитка

Да

Электрический чайник

Да

Посудомоечная машина

Да

1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей

Вид

Исправное состояние

Неисправное состояние

Отсутствует

Посуда для приготовления пищи

Да

Посуда и столовые приборы для приема пищи

Да

Кровать (иное спальное место)

Да

Шкаф

Да

Стол

Да

Стул

Да

Планшет (смартфон)

Да

Телефон

Да

Компьютер

Да

Доступ в сеть "Интернет"

Да

1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения

Неисправная (пожароопасная) электропроводка

Неисправные (пожароопасные) электроприборы

Неисправная (пожароопасная) кухонная плита

Да

Травмоопасное потолочное покрытие

Травмоопасное напольное покрытие

Травмоопасные ступени

Да

Не закрывающиеся двери

Не закрывающиеся (разбитые) окна

Травмоопасная (протекающая) крыша

Да

Влажность

Грибок

Неприятный запах

Да

Захламленность

Замусоренность

Загрязненность

Да

Наличие насекомых

Наличие грызунов

Наличие домашних животных

Да

Иные особенности (указать)

1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении

Наличие балкона (лоджии)

Наличие двора в частном секторе

Общее число проживающих (указать)

Да

Общее количество комнат (указать)

Наличие личной комнаты

Площадь личной комнаты (указать)

Да

2. Ближайшее окружение

Записано со слов устного согласия

Отказано в предоставлении информации

2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина

Степень родства

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина

Категория

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину

Категория

Наименование организации

Данные уполномоченного лица организации

Фамилия

Имя

Отчество

Контактный телефон

Документ, подтверждающий полномочия лица организации

Вид документа

Наименование

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган выдавший документ

Виды помощи (указать)

2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше)

Отсутствует

Фамилия, имя, отчество

Контактный телефон

Электронная почта

Да

                               Заключение

о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания

Установлено наличие потребности в получении
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому	Да
Социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания	Да
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания	Да
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания	Да
Срочных социальных услуг	Да
Социального сопровождения	Да

     Члены комиссии:

_________________________________________________    ____________________

                   (Ф.И.О.)                                (подпись)

_________________________________________________    ____________________

                   (Ф.И.О.)                                (подпись)

_________________________________________________    ____________________

                   (Ф.И.О.)                                (подпись)

<< Приложение N 3. Расписка-уведомление о принятии заявления и документов		Приложение >> N 2. Перечень постановлений министерства труда и социального развития Ростовской области, признанных утратившими силу
	Содержание Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 11 июля 2022 г. N 14 "Об утверждении Административного...

Приложение N 4. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

Информация об изменениях:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас