Приложение 1. Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 марта 2025 г. - Постановление Департамента потребительского рынка Ростовской области от 18 октября 2024 г. N 2

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 18 октября 2024 г.)

                                                   Директору департамента

                                                   потребительского рынка

                                                       Ростовской области

                                                       __________________

                                                                    (ФИО)

                           Заявление N _______

Организация______________________________________________________________

 (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

в лице __________________________________________________________________

     (должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество представителя

                           юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

 (документ (устав, положение, доверенность и т.д.) и реквизиты документа

ОГРН и дата присвоения номера ___________________________________________

ИНН/КПП организации _____________________________________________________

Место регистрации организации ___________________________________________

  (индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома - заполняется в

                    соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ)

Адрес электронной почты: _________________________, тел.:________________

                           (поле обязательно            (поле обязательно

                             для заполнения)              для заполнения)

Просит (отметить нужное знаком V):

+-----+

|     |  предоставить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

+-----+  на срок ________________________________________________________

               (указать срок, на который испрашивается лицензия)

+-----+

|     |  продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

+-----+  на срок ________________________________________________________

               (указать срок, на который продлевается лицензия)

+-----+

|     |  переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

+-----+  рег. N ______________________________ от "___" ______ 20 _____г.

         на срок по "___" ______________20 _____г.

          (указать дату окончания переоформляемой лицензии)

Причина переоформления (заполняется в случае переоформления лицензии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+-----+

|     |  досрочно прекратить действие лицензии

+-----+  рег. N _________________________ от "__" ____________ 20 _____г.

Приложение (в случае  получения,  продления,  переоформления  лицензии  в

связи с добавлением обособленных подразделений):

-  места нахождения обособленных подразделений, на которых предполагается

осуществлять розничную продажу алкогольной продукции.

     направить решение:

- на адрес электронной почты +-+         - посредством ПГУ          +-+

                             +-+ (в случае подачи заявления на ПГУ) +-+

     ______________________ __________________ _________________________

     (должность, если есть)      (подпись)          (Фамилия И.О.)

                               +-----------------------------------------+

                               |    заполняется специалистом отдела      |

                               |  к заявлению от "_____" ______ 20___ г. |

                               |                                         |

                               | регистрационный номер заявления _____   |

                               |                                         |

                               +-----------------------------------------+

    Места нахождения объектов, на которых предполагается осуществлять

                 розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

      Организационно-правовая форма, наименование организации, ИНН

N п/п	Место нахождения объекта (Индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома, литер, помещение - указать из документа, подтверждающего право владения; значения координат объекта)	КПП обособленного подразделения	Тип объекта (Магазин, кафе, ресторан, бар, буфет)	Площадь используемых помещений (Указать отдельно торговую площадь и складскую (если есть))	Сведения о правах на объект недвижимости, где планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности (наименование документа (договор, свидетельство о госрегистрации), срок действия (если это договор), кадастровый номер объекта (если право на объект зарегистрировано))	Для получения лицензии с ограничением до 16,5% (относительно нестационарных объектов общественного питания) поставить отметку "V"

_____________________________ ______________ ____________________________

    (должность если есть)        (подпись)         (Фамилия И.О.)

М.П.

Дата "_____" __________________20____г.