Приложение N 6. Отчет об оценке эффективности реализации социального контракта

Приложение N 6
к порядку оказания государственной
социальной помощи в виде социального
пособия и (или) на основании социального
контракта за счет средств областного бюджета

                                  Отчет

        об оценке эффективности реализации социального контракта

                                        от "_____" ____________ 20 ___ г.

     Гражданин: _________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

     Дата рождения: ______________ пол ____________

     Паспорт гражданина Российской Федерации: серия _____________________

N _____________

     Дата выдачи: _______________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Направление социального контракта: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заключения: "_____" ____________ 20 _____ г.

     Срок действия: (дата; количество месяцев) "____" ________ 20____  г.

_________________________________________________________________________

     СДД 1 на дату заключения социального контракта: ____________________

_________________________________________________________________________

     1. Анализ условий жизни гражданина (семьи гражданина)

N п/п	Наименование мероприятия	При подаче заявления	За три месяца, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
1	2	3	4
1.	Трудовая деятельность, постоянное место работы, статус самозанятого (осуществляется (имеется) / не осуществляется (не имеется)
2.	Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется / не осуществляется)
3.	Увеличение натуральных поступлений из личного подсобного хозяйства по окончании срока действия социального контракта	X
4.	Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/ отсутствует право на меры)
5.	Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/нет/отсутствуют несовершеннолетние члены семьи)	X
6.	Наличие трудной жизненной ситуации (да/нет)

     2. Сведения о доходах гражданина (членов семьи  гражданина)  за  три

месяца,  следующих  за  месяцем  окончания  срока  действия   социального

контракта, которые представляет гражданин, и их сравнение со сведениями о

доходах, представленных гражданином при  подаче  заявления  о  заключении

социального контракта и предоставлении государственной социальной  помощи

на основании социального контракта за счет средств областного бюджета

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца

1	2	3	4	5	6	7
1.		1.
		2.
2.		1.
		2.
Указываются все члены семьи

     СДД 2 по окончанию срока действия социального контракта:

_________________________________________________________________________

     3. Оценка эффективности социального контракта  по  итогам  изменения

доходов гражданина (семьи):

     Эффективный результат:  СДД  2  >  ПМ  (на  момент   окончания срока

действия СК) или СДД 2 > СДД 1.

     Неэффективный результат:

     СДД 2 <= СДД 1.

     4. Оценка  условий  жизни  гражданина  (семьи)  по   окончании срока

действия социального контракта (нужное отметить и заполнить):

     ухудшились по причине(ам): _________________________________________

_________________________________________________________________________

     не изменились: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     улучшились по причине(ам): _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель

   органа социальной

   защиты населения:     ____________________ ___________________________

                              (подпись)           (расшифровка подписи)

     Ф.И.О., телефон исполнителя: _______________________________________

_________________________________

     Примечание.

     Список используемых сокращений:

     СДД 1 - среднедушевой доход семьи  на  дату  заключения  социального

контракта;

     СДД 2 -  среднедушевой  доход  семьи  по  окончании  срока  действия

социального контракта;

     СК - социальный контракт;

     ПМ - прожиточный минимум.