Приложение. Заявление об оказании адресной социальной выплаты

Приложение
к Положению о порядке
и условиях оказания государственной
социальной помощи в виде
адресной социальной выплаты

                                 В орган социальной защиты

                                 населения муниципального

                                 образования ____________________________

                                 ________________________________________

                                 гражданина(ки) _________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей)

                                 (зарегистрированного(ой)

                                 по адресу ______________________________

                                 _______________________________________,

                                 номер контактного телефона

                                 _______________________________________,

                                 адрес электронной почты

                                 ________________________________________

                                Заявление

     1. Прошу оказать  адресную  социальную  выплату  в  связи  с  ростом

тарифов для населения в сфере холодного водоснабжения и  водоотведения  с

учетом совместно со мной  проживающих  (зарегистрированных)  потребителей

услуг:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия, номер документа, удостоверяющего личность, и подтверждающего гражданство Российской Федерации, кем и когда выдан	Отметка о регистрации (число, месяц, год) (указывается по месту жительства либо по месту пребывания)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

и перечислять  ее  на  мой  лицевой  счет в кредитной организации  (через

организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Наименование и лицевой счет поставщиков услуг

________________________________________________________________________.

     3. К заявлению прилагаю документы в количестве штук,  в  том  числе:

_________________________________________________________________________

   (перечисляется перечень всех документов, представляемых заявителем)

     В случае изменения количества  зарегистрированных  граждан  в  жилом

помещении,  и  в  иных  случаях,  влекущих  изменение  размера   адресной

социальной выплаты или прекращение ее предоставления, обязуюсь в  течение

одного   месяца   после   наступления   указанных   событий   представить

подтверждающие документы.

     Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность  представленных

мною сведений и документов.

_______________________/ __________________/ "___"________ 20___ г.

  (подпись заявителя)         (Ф.И.О.)

Заявление и документы в количестве ___ штук приняты:

___________________________/ __________________/ "___"________ 20___ г.

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)

Дело сформировано:

___________________________/ __________________/ "___"________ 20___ г.

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)

Дело проверено:

___________________________/ __________________/ "___"________ 20___ г.

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)