Приложение. Заявление о выплате денежной компенсации за санаторно-курортное обслуживание

Приложение
к Положению о порядке
расходования средств областного
бюджета на предоставление мер
социальной поддержки по выплате
денежной компенсации расходов
за санаторно-курортное обслуживание
работников государственных учреждений
Ростовской области и муниципальных
учреждений и порядке их предоставления

                                         Министерство труда и социального

                                              развития Ростовской области

                                        Фамилия _________________________

                                        Имя _____________________________

                                        Отчество (при наличии)___________

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        Паспорт серия ________ N_________

                                        Кем и когда выдан________________

                                        _________________________________

                                        Дата рождения (дд.мм.гггг) ______

                                        Место рождения __________________

                                        СНИЛС ___________________________

                                        Адрес места жительства __________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Телефон _________________________

                                        Эл. почта _______________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Областным  законом  от  17.01.2005   N 274-ЗС "О

социальной  поддержке   отдельных   категорий   граждан,     работающих и

проживающих  в  Ростовской  области"   прошу   выплатить     мне денежную

компенсацию   за    санаторно-курортное    обслуживание       в санатории

_________________________________________________________________________

                    (указать наименование санатория)

     Денежную компенсацию перечислить на ________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование банка, номер счета или номер банковской карты, являющейся

                  национальным платежным инструментом)

     К заявлению прилагаю:

     справку с места работы о занимаемой должности в учреждении;

     обратный   отрывной    талон,    подтверждающий       факт получения

санаторно-курортного обслуживания;

     документы, подтверждающие факт оплаты санаторно-курортной путевки

_________________________________________________________________________

                (накладная, квитанция об оплате и другие)

"_____" __________ _____ г. _____________ _______________________________

                              (подпись)                 Ф.И.О.

"_____" __________ _____ г. _____________ _______________________________

                              (подпись)     (Ф.И.О. должностного лица

                                               министерства труда и

                                               социального развития

                                                Ростовской области,

                                               принявшего документы)