Приложение 1. Экстренное сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями, ином чрезвычайном происшествии на территории субъекта РФ

Приложение 1

к приказу Роструда

от 21 февраля 2005 г. N 21

                                          Руководителю Федеральной службы

                                          по труду и занятости

                                          Начальнику Управления надзора

                                          и контроля за соблюдением

                                          законодательства о труде

Экстренное
сообщение о групповом несчастном случае с тяжелыми последствиями, ином чрезвычайном происшествии на территории субъекта Российской Федерации

1. Дата  и  время группового  несчастного случая   (иного   чрезвычайного

происшествия):

_________________________________________________________________________

2. Организация,  в   которой   произошел  групповой   несчастный   случай

(чрезвычайное происшествие):

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, адрес, отрасль, код основного вида

                        деятельности по ОКВЭД)

3. Место чрезвычайного происшествия:_____________________________________

_________________________________________________________________________

4. Общее число пострадавших:______________________________________, в том

числе погибших: _________________________________________________________

5. Персональные сведения о пострадавших (отдельно о каждом):

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., год рождения, профессия (должность),

                   характер полученных повреждений)

6. Обстоятельства  группового    несчастного     случая,    чрезвычайного

происшествия (со ссылкой на источник получения информации):

________________________________________________________________________.

7. Информация о ходе восстановительных, аварийно-спасательных и иных

работ:__________________________________________________________________.

8. Информация  о мерах, принятых госинспекцией труда (в том числе Ф.И.О.,

должность   сотрудника   госинспекции    труда,   направленного на  место

происшествия группового несчастного случая (чрезвычайного происшествия):

_________________________________________________________________________

9. Ф.И.О., должность сотрудника госинспекции труда, включенного  в состав

комиссии по расследованию (участвующего в расследовании):

_________________________________________________________________________

Дата и время передачи сообщения:________________________________________.

Подпись руководителя (заместителя руководителя)    госинспекции    труда,

должностного лица госинспекции труда, передавшего сообщение:____________.