Примерная форма заключительного акта по итогам проведения периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями п. 45 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. N 29н

Заключительный акт по итогам проведения периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда

[вписать нужное]

[число, месяц, год]

ГАРАНТ:

Примечание. Заключительный акт составляется не позднее чем через 30 дней после завершения проведения периодических осмотров

В соответствии с Порядком проведения периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. N 29н [указать наименование медицинской организации] в лице [должность и Ф. И. О. руководителя медицинской организации], [указать наименование территориального органа федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения] в лице [должность и Ф. И. О.] и представитель работодателя [указать наименование предприятия, организации с указанием организационно-правовой формы] в лице [должность, Ф. И. О. руководителя или иного уполномоченного должностного лица] в целях обобщения итогов результатов проведенных периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, составили настоящий заключительный акт о нижеследующем:

1. В период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] на территории [указать субъект Федерации, район, город и т. п.] в [указать наименование медицинской организации, проводящей медицинские осмотры] (далее - медицинская организация), ОГРН [вписать нужное], расположенной по адресу: [указать адрес], проведены периодические медицинские осмотры работников [наименование предприятий, где заняты работники на работах с вредными и (или) опасными условиями труда] (далее - работодатель) в соответствии с утвержденным медицинской организацией совместно с работодателем календарным планом проведения периодических медицинских осмотров, в которых осмотрено [указать количество] работников.

2. По результатам проведенных периодических медицинских осмотров работников установлено:

2.1. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром составил [вписать нужное].

2.2. Периодический медицинский осмотр прошли:

N п/п	Пол	Дата рождения	Наименование структурного подразделения (при наличии)	Заключение медицинской комиссии
1	2	3	4	5

2.3. Не завершили периодический медицинский осмотр [указать численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр], в том числе:

N п/п	Ф. И. О. работника	Пол	Дата рождения	Наименование структурного подразделения (при наличии)
1	2	3	4	5

2.4. Не прошли периодический медицинский осмотр, [указать численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр], в том числе:

N п/п	Ф. И. О. работника	Пол	Дата рождения	Наименование структурного подразделения (при наличии)
1	2	3	4	5

2.5. Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, составила [значение] человек.

2.6. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний, в том числе женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, составила [значение] человек.

2.7. Общая численность работников, в том числе женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, составила [значение] человек.

2.8. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру, в том числе женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, составила [значение] человек.

Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр, в том числе женщин, работников в возрасте до 18 лет, работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности, составила [значение] человек.

2.9. Численность работников, не имеющих медицинские противопоказания к работе, составила [значение] человек.

2.10. Численность работников, имеющих медицинские противопоказания к работе, составила [значение] человек.

2.11. Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования, составила [значение] человек.

2.12. Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии, составила [значение] человек.

2.13. Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении, составила [значение] человек.

2.14. Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении, составила [значение] человек.

2.15. Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, составила [значение] человек.

2.16. Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении, составила [значение] человек.

2.17. Предварительный диагноз профессионального заболевания установлен:

N п/п	Пол	Дата рождения	Наименование структурного подразделения (при наличии)	Наименование профессии (должности)	Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы
1	2	3	4	5	6

2.18. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний:

N п/п	Наименование хронического соматического заболевания	Класс заболеваний по действующей Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
1	2	3

2.19. Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний:

N п/п	Наименование профессионального заболевания	Класс заболеваний по действующей Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
1	2	3

2.20. Перечень впервые установленных инфекционных заболеваний (отравлений), связанных с условиями труда:

N п/п	Наименование инфекционного заболевания (отравления), связанного с условиями труда
1	2

3. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта [вписать нужное].

4. Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия: [вписать нужное].

5. Настоящий акт составлен и подписан в пяти экземплярах.

6. Настоящий акт в течение 5 рабочих дней от даты утверждения должен быть представлен в центр профпатологии субъекта Российской Федерации, Фонд социального страхования, в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Один экземпляр заключительного акта хранится в медицинской организации в течение 50 лет.

[должность, подпись, инициалы, фамилия председателя врачебной комиссии]

М. П. (при наличии)

[должность, подпись, инициалы, фамилия представителя территориального органа федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения]

[должность, подпись, инициалы, фамилия представителя работодателя]

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)