Примерная форма заявления на предоставление отпуска по беременности и родам (ноябрь 2024)

[наименование должности руководителя организации,
учреждения, предприятия Работодателя]

[краткое наименование организации, учреждения,
предприятия Работодателя]

[фамилия, инициалы руководителя организации,
учреждения, предприятия Работодателя]

от [должность, фамилия, инициалы Работника]

Заявление
на предоставление отпуска по беременности и родам

На основании электронного листка нетрудоспособности от [дата, номер] прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].

[число, месяц, год]

[подпись] [фамилия, инициалы Работника]