Примерная форма запроса в медицинское учреждение о выдаче справки (для предъявления иска о возмещении причиненного ущерба) (ноябрь 2024)

Запрос в медицинское учреждение о выдаче справки
(для предъявления иска о возмещении причиненного ущерба)

Главному врачу [указать название лечебного учреждения]

[Ф. И. О.]

В связи с предъявлением иска к Автокомбинату N [вписать нужное] о возмещении ущерба, причиненного мне источником повышенной опасности - автомашиной марки "Газель", принадлежащей Автокомбинату N [вписать нужное], прошу выдать справку с указанием телесных повреждений (выписку из истории болезни), полученных мною в данном происшествии. [Число, месяц, год] я был доставлен для оказания медицинской помощи в Ваше лечебное учреждение и находился на излечении в течение [значение] календарных дней.

[Ф. И. О.] [подпись]

[число, месяц, год]