Приложение В. Протокол испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

                                                            Приложение В

                                                          (обязательное)

                                Протокол

      испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

________________________________________________________________________

    (наименование организации, проводившей испытания, подразделение)

________________________________________________________________________

 (место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

    В.1 Общие сведения о самоспасателе

    В.1.1 Наименование самоспасателя и его обозначение _________________

    В.1.2 Изготовитель         _________________________________________

    В.1.3 Обозначение  нормативного документа, в соответствии с  которым

          изготовлен самоспасатель _____________________________________

    В.1.4. Номер самоспасателя     _____________________________________

    В.1.5. Дата изготовления       _____________________________________

    В.2 Условия испытаний

    В.2.1 Температура окружающей среды, °С _____________________________

    В.2.2 Относительная влажность, %       _____________________________

    В.3 Данные об испытателе-добровольце

    В.3.1 Фамилия, имя, отчество _______________________________________

    В.3.2 Возраст, лет           _______________________________________

    В.3.3 Рост                   _______________________________________

		До испытания	После испытания
	В.3.4	Масса, кг
	В.3.5	Температура тела, °С
	В.3.6	Частота пульса, мин(-1)
	В.3.7	Жизненная емкость легких, дм3
	В.3.8	Артериальное давление, мм рт.ст

    В.4 Запись наблюдений в процессе испытания

Время от начала опыта, мин	Вид упражнения	Режим работы, мин		Сопротивление дыханию, Па		Объемная доля газа во вдыхаемой ГДС, %		Частота пульса, мин(-1)
		работа	отдых	на вдохе	на выдохе	CO2	O2

    Время надевания и приведения самоспасателя в действие ___________ с.

    Замечания испытателя:          _____________________________________

    Замечания ведущего испытания:  _____________________________________

    Испытатель                 __________________    ___________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

    Ответственный за испытание __________________    ___________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)