В [наименование суда,
в который подается заявление]
Судья: [Ф. И. О.]
Дело N [вписать нужное]
Заявление
судьи о самоотводе в связи с тем, что он является родственником, свойственником лица, участвующего в деле (его представителя)
В моем производстве находится дело по иску [Ф. И. О. истца] о [существо спора].
Я не могу рассматривать данное дело, в связи с тем, что являюсь [степень родства или свойства] [Ф. И. О.], являющегося [процессуальное положение - истцом, ответчиком и др.] по делу.
В силу указанных обстоятельств, руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 16 и статьей 19 Гражданского процессуального кодекса РФ, заявляю самоотвод.
[Подпись заявителя или его представителя]
[Число, месяц, год]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления судьи о самоотводе в связи с тем, что он является родственником, свойственником лица, участвующего в деле (его представителя)
Подготовлено экспертами компании "Гарант"