Примерная форма архивной справки, подтверждающая стаж работы в особых (вредных) условиях труда (декабрь 2024)

[Название организации] [почтовый адрес, телефон]	[Наименование и адрес запрашивающего органа]
[номер и дата выдачи справки]

Архивная справка, подтверждающая стаж работы в особых (вредных) условиях труда

[Ф. И. О., год рождения работника] работал в [наименование и место нахождения организации] с [число, месяц, год] (приказ о приеме на работу от [дата, номер приказа]) по [число, месяц, год] (приказ об увольнении от [дата, номер приказа]).

1. Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии:

N п/п	Профессия, должность	Начало периода работы (дд. мм. гггг.)	Конец периода работы (дд. мм. гггг.)	Особые условия труда	Стаж
					лет	месяцев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8

2. Периоды, не подлежащие включению в специальный трудовой стаж, дающий право на досрочное пенсионное обеспечение:

N п/п	Наименование периода [отпуск без сохранения заработной платы, отпуск по уходу за ребенком и др.]	Документ-основание (дата, номер)	Начало периода (дд. мм. гггг.)	Конец периода (дд. мм. гггг.)	Срок
					лет	месяцев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8

3. Периоды без сохранения заработной платы:

N п/п	Наименование периода	Документ-основание (дата, номер)	Начало периода (дд. мм. гггг.)	Конец периода (дд. мм. гггг.)	Срок
					лет	месяцев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8

[Наименование должности руководителя]

[подпись]

[Ф. И. О.]

М. П.