Примерная форма заявления о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (подготовлено экспертами компании "Гарант")

[Наименование организации, назначающей пособие]

От [Ф. И. О. без сокращений в соответствии с документом,
удостоверяющим личность, а также статус лица, имеющего право
на получение пособия (мать, отец, лицо, их заменяющее)]
[вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи],
зарегистрированной(ого) по адресу: [место жительства/пребывания],
фактически проживающей(его) по адресу: [место фактического проживания]

Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

В соответствии с Порядком и условиями назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н, прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком (детьми)

Ф. И. О. ребенка (детей)	Дата рождения (число, месяц, год)
1	2

Пособие прошу перечислять [почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации].

Реквизиты счета, открытого для получения пособия: [наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий].

Для назначения и выплаты пособия представляю:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Кол-во листов	Кол-во экз-ров
1	Свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (детей), за которым осуществляется уход, и его копия либо выписка из решения об установлении над ребенком опеки
2	Свидетельство о рождении ребенка, выданное консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при рождении ребенка на территории иностранного государства) или его копия (в случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства)
3	Документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык - при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (в случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства)
4	Документ и его копия, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства, переведенный на русский язык и легализованный консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при рождении ребенка на территории иностранного государства, не являющегося участником Конвенции, указанной в пункте 3)
5	Документы, поименованные в пунктах 3, 4 о рождении предыдущего ребенка (детей) либо документ об усыновлении предыдущего ребенка (детей) и его копия. (В случае смерти предыдущего ребенка представляется свидетельство о смерти и его копия)
6	Выписка из трудовой книжки (военного билета) о последнем месте работы (службы), заверенная в установленном порядке, копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком, справка о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" пункта 39 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н)
7	Справка с места работы (службы) отца (матери, обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует указанный отпуск и не получает пособия, а в случае, если отец (мать, оба родителя) ребенка не работает (не служит) либо обучается по очной форме обучения в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского профессионального образования, - справка из органов социальной защиты населения по месту жительства отца, матери ребенка о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для одного из родителей в соответствующих случаях), а также для лиц, фактически осуществляющих уход за ребенком вместо матери (отца, обоих родителей) ребенка
8	Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство - для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, копия удостоверения беженца - для беженцев, которым назначение и выплата пособия осуществляются органами социальной защиты населения
9	Копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31 декабря 2006 года - для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному социальному страхованию
10	Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке, с предъявлением документа, удостоверяющего личность, - для лиц, указанных в подпункте "д" пункта 39 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н, за исключением лиц из числа обучающихся по очной форме обучения в образовательных учреждениях, а также для лиц, указанных в подпункте "ж" пункта 39 указанного Порядка
11	Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке
12	Копии документов, подтверждающих статус, а также справка из территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации об отсутствии регистрации в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком за счет средств обязательного социального страхования (для адвокатов, нотариусов, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, - в случае, если назначение и выплата им ежемесячного пособия по уходу за ребенком осуществляются органами социальной защиты населения)
13	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице (для лиц, указанных в подпунктах "в" - "е" пункта 39 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н, за исключением лиц, обучающихся по очной форме обучения в образовательных учреждениях)
14	Документ, подтверждающий совместное проживание на территории Российской Федерации ребенка с одним из родителей либо лицом, его заменяющим, осуществляющим уход за ним, выданный организацией, уполномоченной на его выдачу, - для лиц, указанных в подпунктах "д" и "е" пункта 39 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н
15	Справка с места учебы, подтверждающая, что лицо обучается по очной форме обучения, справка с места учебы о ранее выплаченном матери ребенка пособии по беременности и родам (для лиц, обучающихся по очной форме обучения в образовательных учреждениях, указанных в подпункте "д" пункта 39 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н)
16	Иные документы, предусмотренные Порядком и условиями назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н

[Подпись лица, подающего заявление]

[Дата заполнения заявления]