Примерная форма заявления о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (подготовлено экспертами компании "Гарант")

[Наименование организации, которую подается заявление]

От [Ф. И. О. (при наличии) без сокращений в соответствии с документом,
удостоверяющим личность]
[вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи],
зарегистрированной по адресу: [сведения о месте жительства/пребывания:
почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры],
фактически проживающей по адресу: [сведения о месте фактического проживания:
почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры]

Заявление
о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

В соответствии с Порядком и условиями назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 сентября 2020 г. N 668н, прошу назначить мне дополнительно к пособию по беременности и родам единовременное пособие как женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности (до двенадцати недель) в связи с тем, что я

[1. Подлежу обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

2. Уволена в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания меня в установленном порядке безработной, в связи с:

- ликвидацией организации;

- прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;

- прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой;

- прекращением статуса адвоката;

- прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

3. Обучаюсь по очной форме обучения на платной/бесплатной основе в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях.

4. Прохожу военную службу по контракту.

5. Прохожу службу в качестве лиц рядового и начальствующего состава в:

- органах внутренних дел;

- войсках национальной гвардии;

- Государственной противопожарной службе;

- учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы;

- органах принудительного исполнения Российской Федерации;

- таможенных органах.]

Пособие прошу перечислить [почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации].

Реквизиты счета, открытого для получения пособия: [наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий].

Для назначения и выплаты пособия представляю:

[подпись лица, подающего заявление, инициалы, фамилия]

[дата заполнения заявления]