Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

                                                  Утверждена

                                        приказом Министерства образования

                                                  и науки РФ

                                          от 14 сентября 2009 г. N 334

                                                                    Форма

 В орган опеки и попечительства

 от__________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

       Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или

         попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания_________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________,

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                            год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                               рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей)  под  опеку   (попечительство)

либо принять в семью на  воспитание   в   иных   установленных   семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

_________________________________________________________________________

   наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о

_________________________________________________________________________

    прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

                                 и т.д.)

Я ______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                            _____________________________

                                                 (подпись, дата)