См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
Утверждена
приказом Министерства образования
и науки РФ
от 14 сентября 2009 г. N 334
Форма
В орган опеки и попечительства
от__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства_________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
место пребывания_________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
________________________________________________________________________,
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
\-/ (попечителем)
/-\
| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
\-/ родителем
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________
\-/
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения
/-\
| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
\-/
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)
либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________
(указывается наличие у гражданина
_________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
_________________________________________________________________________
наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о
_________________________________________________________________________
прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители
и т.д.)
Я ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_____________________________
(подпись, дата)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.