Примерная форма заявления в полицию о побоях или иных насильственных действиях, причинивших физическую боль (ноябрь 2024)

В [наименование органа полиции]

от [Ф. И. О. заявителя],

адрес места жительства: [вписать нужное],

адрес регистрации: [вписать нужное],

контактный телефон: [значение]

Заявление в полицию о побоях или иных насильственных действиях,
причинивших физическую боль

[Число, месяц, год] около [примерное время совершения преступления] по адресу: [вписать нужное] мне были нанесены (совершены) [побои или иные насильственные действия, причинившие физическую боль].

[Побои или иные насильственные действия, причинившие физическую боль] были нанесены (совершены) [описать обстоятельства, если известно, указать Ф. И. О. и место жительства правонарушителей].

Совершение вышеуказанного преступления может быть подтверждено следующими свидетелями: [Ф. И. О., адреса места жительства, контактные телефоны очевидцев].

Прошу провести по данному факту следственные мероприятия и привлечь виновных лиц к уголовной ответственности.

[число, месяц, год]

[подпись заявителя] [фамилия, инициалы]

Вышеизложенное полностью подтверждаем.

[подпись свидетеля] [фамилия, инициалы]

[подпись свидетеля] [фамилия, инициалы]