Приложение 6. Акт материально-бытового обследования

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь при возникновении
чрезвычайной ситуации"

                                  Форма

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

                  Акт материально-бытового обследования

Дата проведения обследования ____________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения __________________________ паспорт ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________

Общий доход семьи ______________ среднедушевой доход семьи ______________

_________________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг ___________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

С какого года семья состоит на учете, как малоимущая ____________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наименование помощи	Общая сумма	Дата	Источник финансирования

Итого на сумму __________________________________________________________

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в трудной  жизненной

ситуации ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент __________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи _________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя ____________________________________________________

М.П.

Подписи членов комиссии

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

С актом ознакомлен:______________________________________________________