Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь при возникновении
чрезвычайной ситуации"

                                                                    форма

                  Начальнику Управления

                  социального развития Администрации

                  города Челябинска _____________________________________

                  От гр. ________________________________________________

                  ______________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                  зарегистрированной(-ого) по адресу:____________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                               номера дома, корпуса, квартиры)

                  место фактического проживания _________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                               номера дома, корпуса, квартиры)

                  Электронный адрес _____________________________________

                  Телефон _______________________________________________

                  Категория _____________________________________________

                                Заявление

Прошу оказать материальную помощь при возникновении чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк _________________________________________________________________

          (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________.

2) отделение почтовой связи ____________________________________________.

                                    (номер почтового отделения)

3) кассу управления социальной защиты

Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"____________ 20__ г.                          ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N __________ от "___"_____________ 20__ г.

Специалист ______________  ______________________________________________

             (подпись)                  (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы от ______________________________________________на

оказание материальной помощи приняты __________________ 20__ г. Заявление

зарегистрировано за N ___________.

Специалист ______________  ______________________________________________

             (подпись)                 (фамилия, инициалы)