Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь при возникновении
чрезвычайной ситуации"

                                                                    форма

                  Начальнику Управления

                  социального развития Администрации

                  города Челябинска _____________________________________

                  От гр. ________________________________________________

                  ______________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                  зарегистрированной(-ого) по адресу:____________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                               номера дома, корпуса, квартиры)

                  место фактического проживания _________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                               номера дома, корпуса, квартиры)

                  Электронный адрес _____________________________________

                  Телефон _______________________________________________

                  Категория _____________________________________________

                                Заявление

Прошу оказать материальную помощь при возникновении чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк _________________________________________________________________

          (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________.

2) отделение почтовой связи ____________________________________________.

                                    (номер почтового отделения)

3) кассу