Примерная форма доверенности на осуществление прав пациента (ноябрь 2024)

Доверенность
на осуществление прав пациента

Настоящей доверенностью [Ф. И. О. и паспортные данные доверителя] уполномачивает [Ф. И. О. и паспортные данные доверенного лица] осуществлять от его имени все права пациента, предусмотренные ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, а именно: право выбора врача и выбора медицинской организации в соответствии с федеральным законодательством; получения информации о правах и обязанностях, состоянии здоровья доверителя, в том числе получение сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи; право выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья; право информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства; возмещения вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи доверителю; право на обращение от имени доверителя и в его интересах с заявлениями и жалобами к любым должностным лицам; право отказаться от участия обучающихся-практикантов в оказании медицинской помощи доверителю; право расписываться за доверителя, а также представлять его интересы по вопросам оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях, учреждениях здравоохранения и социальной защиты.

Доверенность выдана с правом обращения в соответствующие органы по любым вопросам и получения от имени доверителя необходимой информации, справок и документов.

Доверенность выдана без права передоверия сроком на [значение] год(а).

Подпись доверенного лица [образец подписи] удостоверяю.