Примерная форма заявления о выдаче справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений (подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с п. 3 ч. 2 ст. 4.1 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

[Наименование должности руководителя]

[наименование организации]

[Ф. И. О. руководителя]

от [наименование должности и

структурного подразделения]

[Ф. И. О. работника]

Заявление о выдаче справки
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений

В связи с увольнением [число, месяц, год] прошу выдать мне справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за период работы в [наименование организации] с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] и текущий календарный год. Справка необходима для расчета соответствующих пособий.

[подпись] [инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]