Приложение N 4. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения в границах города Магнитогорска транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 4
к Регламенту

                    Главе города Магнитогорска Е.Н. Тефтелеву

                    от __________________________________________________

                                (для юридических лиц - наименование адрес

                                                        (местонахождение)

                    от _________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. заявителя - физического лица)

                    действующего по доверенности от _____________________

                    _____________________________________________________

                    документ, удостоверяющий личность ___________________

                    _____________________________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

                    _____________________________________________________

                    (адрес места жительства ф.л., места нахождения юр.л.)

                    документ,   подтверждающий   полномочия   действовать

                    от имени заявителя __________________________________

                    контактный телефон __________________________________

                                Заявление

    на получение специального разрешения на движение по автомобильным

      дорогам общего пользования местного значения в границах города

     Магнитогорска транспортного средства, осуществляющего перевозки

               тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     --------------------------------

     <*> Для российских владельцев транспортных средств.

     <**>  В  графе  указывается  полное  наименование  груза,   основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность и фамилия лица,              М.П.

подавшего заявку           __________________     _______________________

                                Подпись                    Ф.И.О.

Дата подачи заявки __________________

_______________________________________________

 (должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

_______________________________________________

        (дата подписания заявления)

     --------------------------------

Примечание:

     Схема транспортного средства (автопоезда), с использованием которого

планируется осуществлять перевозки тяжеловесных и (или)  крупногабаритных

грузов, с указанием размещения такого груза приведена в приложении N 6  к

Регламенту.

     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона.

     Для  представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,   имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая  прилагается  к

заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Срок подготовки  документов  по  результатам  предоставления  услуги

составляет _______ дней.

     Я,_________________________________________________________________,

со сроками подготовки  и  выдачи  документов  по  результатам  выполнения

услуги ознакомлен(-а) и в случае  обращения  мною  в  МФЦ  за  получением

указанных документов по истечении срока их выдачи  к администрации города

претензий не имею.

     Я,_________________________________________________________________,

предупрежден о возможном отказе в рассмотрении заявления  либо об  отказе

в выдаче разрешения на перевозку крупногабаритного и (или)  тяжеловесного

груза по автомобильным дорогам общего  пользования  местного  значения  в

границах города Магнитогорска

Подпись лица, подавшего заявление:

"___"______________. ___________________ ________________________________

       (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)