Примечание: настоящая форма разработана в соответствии с п. 7 ст. 326 Уголовно-процессуального кодекса РФ.
[Наименование суда]
Председательствующий судья: [Ф. И. О.]
Дело N [значение]
от [Ф. И. О., адрес, паспортные данные]
Заявление
об освобождении от исполнения обязанностей присяжного заседателя
В соответствии с извещением N [значение] от [число, месяц, год] меня включили в предварительный список кандидатов присяжных заседателей по делу N [значение] о [вписать нужное].
Ближайшее судебное заседание по рассмотрению вышеуказанного дела назначено на [число, месяц, год] [указать время].
В связи с тем, что [возраст достиг 60 лет/женщина, имеющая ребенка в возрасте до трех лет/лицо, которое в силу религиозных убеждений считает для себя невозможным участие в осуществлении правосудия/лицо, отвлечение которого от исполнения служебных обязанностей может нанести вред общественным или государственным интересам/иные обстоятельства, имеющие уважительные причины для неучастия в судебном заседании], прошу освободить меня от исполнения обязанностей присяжного заседателя.
[число, месяц, год] [подпись] [Ф. И. О.]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления об освобождении от исполнения обязанностей присяжного заседателя
Подготовлено экспертами компании "Гарант"