Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 2
к постановлению администрации
Озерского городского округа
от 30 апреля 2013 г. N 1268

                                В Управление капитального строительства и

                                благоустройства администрации

                                Озерского городского округа

Регистрационный номер _________________

Дата регистрации ______________________

                                Заявление

     о получении специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

                (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

        (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

             разрешение) на движение по автомобильным дорогам

                         транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов  (согласно   приложению)   по

маршруту (по маршрутам)

_________________________________________________________________________

        (маршрут с указанием начального, основных промежуточных и

                            конечного пунктов

_________________________________________________________________________

 автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства,

_________________________________________________________________________

                осуществляющего перевозку опасных грузов)

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

        (индекс, юридический адрес или место жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

Телефон _____________________________ факс ______________________________

ИНН __________________________ ОГРН _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

                                заявления)

Необходимые документы к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

"___"________________ 20__ г.

М.П.

Приложение
к заявлению на получение
специального разрешения

1. Сведения о перевозимом грузе

N п/п	Класс, номер по списку ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
1.
2.

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождения и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождения и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать по необходимости)
Места заправки топливом (указать по необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

"___"_______________ 20__ г.

                                             М.П.