Приложение. Заявление о заключении договора пожизненного содержания с иждивением

Приложение
к договору пожизненного содержания с иждивением
в целях социальной поддержки
одиноких и одиноко проживающих граждан

Начальнику [наименование органа власти]
[инициалы, фамилия]
адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О.]
дата рождения: [вписать нужное]
место рождения: [вписать нужное]
место жительства: [вписать нужное]
[серия и номер документа, удостоверяющего личность]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление о заключении договора пожизненного содержания с иждивением

Прошу заключить со мной договор пожизненного содержания с иждивением на условиях бесплатной передачи в собственность [наименование муниципального образования] жилого помещения, принадлежащего мне на праве собственности.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]