Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договоров безвозмездной
передачи в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
в муниципальном жилищном фонде"

                                 Форма

                                 Заместителю Главы Администрации города,

                                 председателю Комитета по управлению

                                 имуществом и земельным отношениям

                                 города Челябинска

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 (Ф.И.О. всех граждан, зарегистрированных

                                 ________________________________________

                                    в приватизируемом жилом помещении)

                                 ________________________________________

                                 адрес электронной почты,

                                 контактный телефон _____________________

                                                   (по желанию заявителя)

                                Заявление

     Прошу (просим) передать в ____________________________ собственность

                                    (вид собственности)

занимаемую мной (нами) на условиях социального найма ____________________

                                                     (квартиру, комнату)

по адресу: г. Челябинск, ул. ____________________, д. N ____, кв. N ____,

комн. N _____.

Семья состоит из ___ человек, проживающих (зарегистрированных)  по  месту

жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Доля в праве собственности	Подпись

     В    указанном    жилом    помещении,    кроме    перечисленных    и

зарегистрированных по месту жительства лиц, никто не проживает

_________________________________________________________________________

       (подписи всех граждан зарегистрированных в жилом помещении)

     При рассмотрении заявления о заключении договора мы даем согласие на

сбор,  обработку,  передачу  принадлежащих  нам  персональных  данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" и проверку предоставленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  заключения  договора

безвозмездной  передачи  жилого  помещения   в   собственность   граждан,

уведомлены.

Подписи всех граждан зарегистрированных

в приватизируемом жилом помещении:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

"___"______________ 20__ г.

Подписи удостоверяю _____________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О., должность специалиста Комитета

                       по управлению имуществом и земельным отношениям

                   города Челябинска, ответственного за прием документов)

                          Заявление N _________ от ______________ 20__ г.