Приложение 2. Заявление о согласии на сбор, обработку и передачу персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение договоров безвозмездной
передачи в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
в муниципальном жилищном фонде"

                                  Форма

                                  Заместителю Главы Администрации города,

                                  председателю Комитета по управлению

                                  имуществом и земельным отношениям

                                  города Челябинска

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  _______________________________________

                                       (город, улица, дом, квартира)

                                  адрес электронной почты,

                                  контактный телефон:

                                  _______________________________________

                                            (по желанию заявителя)

                                Заявление

       о согласии на сбор, обработку и передачу персональных данных

     В соответствии с федеральными законами  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",   от   27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об    организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"

я,______________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

дата рождения __________________________

документ, удостоверяющий личность

паспорт номер ___________ кем и когда выдан документ ____________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (город, улица, дом, квартира)

действующий   за   себя   и    как    законный    представитель    своего

несовершеннолетнего ребенка, опекаемого (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. несовершеннолетнего ребенка, опекаемого, дата его рождения)

_________________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего ребенка,

                               опекаемого)

_________________________________________________________________________

       (документ, подтверждающий полномочия законного представителя

                 несовершеннолетнего ребенка, опекаемого)

даю согласие Комитету по управлению  имуществом  и  земельным  отношениям

города   Челябинска   на   получение   документов   и    информации    по

межведомственному запросу, сбор, обработку и передачу персональных данных

(сведений)  обо  мне,  моем  ребенке,  опекаемом  (нужное   подчеркнуть),

необходимые  для  заключения  договора  безвозмездной   передачи   жилого

помещения в собственность граждан.

"___"_____________ 20__ г.

_________________             ___________________________________________

    (подпись)                                   (Ф.И.О.)

"___"_____________ 20__ г.

Подписи

удостоверяю _____________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению

                 имуществом и земельным отношениям города Челябинска,

                         ответственного за прием документов)

     * в случае если заявитель не может лично присутствовать  при  подаче

заявления,  его  подпись  подлежит   нотариальному   удостоверению   либо

заявитель подает самостоятельное заявление, заверенное нотариусом.