Приложение N 3. Доверенность

Приложение N 3
к Административному регламенту

Город Магнитогорск                          "___"_________________ 20__ г.

                                Доверенность 

Я, _______________________________________________________________________

(Ф.И.О.) имеющий  паспорт: серия _______ номер __________________________,

выдан (кем)________________________________________________________(когда)

"____"___________________________________________  ___________ г., доверяю

________________________________________________________(Ф.И.О.), имеющему

паспорт: серия ________ номер _______________________________, выдан (кем)

_________________________________________________________(когда) "_______"

__________________________________________г., осуществление всех действий,

необходимых для  записи  моего ребенка ________________ (Ф.И.О.), "______"

_____________ _______ года рождения, в лечебно-профилактическое учреждение

N __________.

______________________

Подпись лица,

выдавшего доверенность