Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Магнитогорска Челябинской области от 11 ноября 2010 г. N 12329-П "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявок (запись) на прием к врачу"
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Прием заявок (запись) на прием к врачу"
- Приложение N 4. Талон на прием к врачу
Приложение N 4. Талон на прием к врачу
Приложение N 4
к Административному регламенту
Талон
на прием к врачу
Код формы по ОКУД
1. Фамилия, имя, отчество больного,_____________________________________
________________________________________________________________________
2. Адрес или N карты амбулаторного больного ____________________________
________________________________________________________________________
3. Кабинет N _____________
4. Время приема __________________ числа, в __________ час., ______ мин.
5. К врачу _____________________________________________________________
(Ф.И.О. врача)
6. Ребенок (0 - 14 лет включительно), взрослый (от 15 лет и ст.) (нужное
подчеркнуть)
7. Повод обращения: заболевание, проф. осмотр, прививка, за справкой,
другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать)
________________________________________________________________________