Приложение N 1. Заявление о прикреплении к врачебному участку ЛПУ

              Заявление о прикреплении к врачебному участку ЛПУ

                                  Руководителю учреждения здравоохранения

                                  _______________________________________

                                              (наименование МУЗ)

                                   ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   Заявление

Прошу прикрепить меня (моего ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

для медицинского обслуживания в _________________________________________

                                (наименование учреждения здравоохранения)

к участку N ______, обслуживаемому врачом _______________________________

     (Ф.И.О врача указать при выборе предпочтительного врача-терапевта

       участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики)

Не возражаю  против  использования  указанных  ниже  персональных  данных

пациента в соответствии с действующим законодательством для постановки на

учет в данном медицинском учреждении.

Дата рождения пациента (число, месяц, год)_______________________________

Номер полюса ОМС _________ Серия полиса ОМС _____________________________

Дата выдачи  полиса  ОМС __________ Наименование  страховой  организации,

выдавшей полис ОМС _______________________________________

Адрес места проживания застрахованного (по полису)_______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания пациента __________________________________

Ф.И.О. представителя пациента____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя _________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные (тел.)_________________________________________________

______________________ "___"_____________ 20__ г.

     (подпись)

<< Приложение N 1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Прием заявок (запись) на прием к врачу"		Приложение >> N 2. Доверенность
	Содержание Постановление Администрации города Магнитогорска Челябинской области от 11 ноября 2010 г. N 12329-П "Об утверждении административного...