Приложение N 8. Уведомление об отказе в прикреплении гражданина к врачебному участку ЛПУ

Приложение N 8
к Административному регламенту

Документ, содержащий отказ в прикреплении гражданина к врачебному участку

ЛПУ

                                               __________________________

                                               (Ф.И.О. получателя услуги)

                Уведомление об отказе в прикреплении гражданина 

                          к врачебному участку ЛПУ 

               [наименование лечебно-профилактического учреждения]

     Настоящим уведомляю, что на основании  заявления  о  прикреплении  к

врачебному  участку  [наименование  ЛПУ]  от  [дата  принятия  заявления]

принято решение об  отказе  в  прикреплении [Ф.И.О. получателя услуги]  к

врачебному  участку [наименование  лечебно-профилактического  учреждения]

N  _____,  обслуживаемого  участковым   врачом   [наименование  врачебной

специальности   участкового  врача, Ф.И.О.  участкового  врача]  (указать

причины отказа в прикреплении к врачебному участку).

____________________________

Подпись руководителя ЛПУ/

заведующего поликлиническим

отделением

"___"_____________ 20__ г.