Приложение N 2. Доверенность

Приложение N 2
к Административному регламенту

Город Магнитогорск                          "___"_______________ 20__ г.

                                Доверенность

Я,________________________________________________________________________

(Ф.И.О.) имеющий  паспорт: серия ________ номер _________________________,

выдан (кем)________________________________________________________(когда)

"___"__________________________________________    ___________ г., доверяю

________________________________________________________(Ф.И.О.), имеющему

паспорт: серия ________ номер _______________________________, выдан (кем)

_________________________________________________________(когда) "_______"

_________________________________________ г., осуществление всех действий,

необходимых  для   записи   меня   в  лечебно-профилактическое  учреждение

N __________.

____________________

Подпись лица,

выдавшего доверенность

<< Приложение N 1. Заявление о прикреплении к врачебному участку ЛПУ		Приложение >> N 3. Доверенность
	Содержание Постановление Администрации города Магнитогорска Челябинской области от 11 ноября 2010 г. N 12329-П "Об утверждении административного...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.