Приложение 3

Приложение 3
к Порядку предоставления в 2013-2015
годах грантов на создание и развитие
крестьянского (фермерского) хозяйства
(в редакции постановления
Правительства Челябинской области
от 4 июня 2013 г. N 54-П)

                                 Заявка

  на участие в конкурсном отборе по предоставлению гранта на создание и

             развитие крестьянского (фермерского) хозяйства

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. главы К(Ф)Х полностью)

глава крестьянского (фермерского)  хозяйства,  ознакомившись  с  Порядком

предоставления  в  2013-2015  годах  грантов  на  создание   и   развитие

крестьянского (фермерского) хозяйства, сообщаю  о  согласии  с  условиями

конкурсного отбора. Направляю настоящую заявку и комплект документов  для

участия в конкурсном отборе и подтверждаю следующее:

     1. Целевое назначение гранта: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Запрашиваемый объем финансирования проекта (размер гранта): _____

_________________________________________________________________________

     3. Адрес места регистрации крестьянского  (фермерского)   хозяйства:

_________________________________________________________________________

     4. Адрес фактического проживания: __________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Номер телефона, e-mail: _________________________________________

     6. Стаж работы по выбранному направлению деятельности (с   указанием

места работы и должности): ______________________________________________

     7. Банковские реквизиты главы К(Ф)Х:

     наименование банка _________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

     корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК _______________________ КПП ____________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

"___"________________ 20__ г.

Глава К(Ф)Х ____________________ _______________________________

                (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)