Приложение 3

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по заключению договоров
купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд граждан на
территории Челябинской области
(в редакции постановления
Правительства Челябинской области
от 26 июня 2013 г. N 104-П)

                                    _____________________________________

                                                 (должность)

                                    _____________________________________

                                           (наименование организации)

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    от___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                               (адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                                (ИНН заявителя)

                                    _____________________________________

                                              (контактный телефон)

                                заявление

     В соответствии с Законом Челябинской  области  от  27.09.2007  г.  N

204-ЗО  "О  порядке  и  нормативах  заготовки  гражданами  древесины  для

собственных          нужд"          прошу          Вас           выделить

___________________древесину__________________пород в количестве_______м3

(деловая, дровяная)         (хвойных, мягколиственных)

для_____________________________________________________________________.

                  (указать цель приобретения древесины)

Приложения:

ксерокопия паспорта; свидетельство ИНН; свидетельство  о  государственной

регистрации права на земельный участок, дом; разрешение на строительство;

разрешение на реконструкцию; справка  органа  местного  самоуправления  о

необходимости проведения капитального ремонта;  справка  органа  местного

самоуправления  о  наличии   печного   отопления;   справка   о   наличии

отапливаемых нежилых помещений, справка органа местного самоуправления  о

необходимости проведения текущего ремонта (нужное подчеркнуть).

"___"_____________ 2013 г.

___________________________________

(Фамилия, имя, отчество, подпись)

                                              Оборотная сторона заявления

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, нижеподписавшийся (-аяся)______________________, в соответствии с

требованием статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  Главным

управлением  лесами  Челябинской  области   (далее   -   Оператор)   моих

(представляемых мною)  персональных  данных,  включающих:  фамилию;  имя;

отчество;  пол;  дату  рождения;  адрес  и  дату  регистрации  по   месту

жительства; адрес фактического проживания; серию,  номер  и  дату  выдачи

документа, удостоверяющего личность; свидетельство ИНН; телефон - в целях

оказания государственной услуги в сфере лесных отношений.

     Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)  с

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение.  Оператор  вправе  обрабатывать  персональные

данные посредством внесения их  в  электронную  базу  данных,  включая  в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими   представление   отчетных    данных    при    оказании

государственной услуги в сфере лесных отношений.

     Оператор имеет право во исполнение своих обязательств  при  оказании

государственной услуги  в  сфере  лесных  отношений  на  обмен  (прием  и

передачу) персональными  данными  с  другими  органами  и  организациями,

оказывающими  государственные  услуги  в  сфере   лесных   отношений,   с

использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер,

обеспечивающих их защиту от несанкционированного  доступа,  при  условии,

что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным  сохранить

профессиональную тайну.

     Срок хранения моих персональных данных не ограничен.

     Настоящее согласие дано мной____________________________ и действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении либо вручен под расписку  представителю  Оператора.  В  случае

получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего  согласия  на

обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их  отработку  в

течение периода времени, необходимого для  завершения  взаиморасчетов  по

оказанной мне до этого государственной услуге в сфере лесных отношений.

_______________________                          ________________________

      (подпись)                                     (число, месяц, год)