Примерная форма доверенности на получение полиса обязательного медицинского страхования (ноябрь 2024)

Доверенность
на получение полиса обязательного медицинского страхования

г. [вписать нужное]

[число, месяц, год]

Я, нижеподписавшийся, гр. РФ [Ф. И. О. доверителя], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированный по адресу: [вписать нужное], настоящим уполномочиваю гр. РФ [Ф. И. О. доверенного лица], паспорт [серия, номер, дата выдачи, кем выдан], зарегистрированного по адресу: [вписать нужное]:

- подать от моего имени заявление о [выборе (замене) страховой медицинской организации/выдаче дубликата полиса/переоформлении полиса обязательного медицинского страхования] в [наименование страховой медицинской организации];

- получить временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования;

- получить полис обязательного медицинского страхования единого образца;

- расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением данного поручения.

Доверенность выдана без права передоверия сроком на [вписать нужное].

Подпись доверителя [образец подписи] [инициалы, фамилия]

Подпись доверенного лица [образец подписи] [инициалы, фамилия]

Удостоверил:

Директор [наименование работодателя доверителя] [подпись] [инициалы, фамилия]

М. П.