Приложение 2-1. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Челябинской области от 21 мая 2014 г. N 215-П настоящий Регламент дополнен приложением 2-1

Приложение 2-1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Распоряжение средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   населения, осуществляющего

                                   предоставление государственной услуги)

        Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

действующий за себя и от имени своих несовершеннолетних детей:___________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей),  число,  месяц  и  год  рождения

ребенка (детей)  -  данная  строка  указывается  в  случае  необходимости

обработки персональных данных несовершеннолетних детей заявителя, который

выражает согласие как законный представитель детей)

зарегистрированной (ого) по адресу:______________________________________

________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность________________________________________

________________________________________________________________________,

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем

                     выдан документ, дата его выдачи)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального  закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое  согласие  на

обработку   оператором   моих   персональных   данных,   включая    сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных  данных,  с  целью  предоставления

государственной услуги___________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование государственной услуги, за которой обратился  заявитель,  в

соответствии    с     административным     регламентом     предоставления

соответствующей    государственной    услуги,    а     при     отсутствии

административного     регламента      предоставления      соответствующей

государственной  услуги  -  наименование  нормативного  правового   акта,

регламентирующего порядок назначения и  выплаты  пособия,  предоставления

иной меры социальной поддержки)

предоставление которой регламентировано__________________________________

_________________________________________________________________________

(указать   наименование   административного   регламента   предоставления

соответствующей государственной услуги и его реквизиты, а при  отсутствии

административного     регламента      предоставления      соответствующей

государственной  услуги  -  наименование  нормативного  правового   акта,

регламентирующего порядок назначения и  выплаты  пособия,  предоставления

иной меры социальной поддержки и его реквизиты)

    Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

N п/п	Персональные данные	Согласие
		ДА	НЕТ
1. Общая информация
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год, месяц, дата и место рождения (документы, их реквизиты)
	Паспортные данные (документы, их реквизиты)
	Данные свидетельства о рождении моих детей (документы, их реквизиты)
	Данные из актов гражданского состояния (документы, их реквизиты)
	Адрес места жительства (документы, их реквизиты)
	Семейное положение (документы, их реквизиты)
	Социальное положение (документы, их реквизиты)
	Имущественное положение (документы, их реквизиты)
	Образование (документы, их реквизиты)
	Профессия (документы, их реквизиты)
	Доходы (документы, их реквизиты)
	СНИЛС, ИНН
	[Другая информация]*
2. Специальные категории персональных данных
	Состояние здоровья (документы, их реквизиты)
	[Другая информация]

*  (указываются  документы  (сведения  из  документов),  необходимые  для

предоставления государственной услуги, в соответствии с  административным

регламентом предоставления соответствующей государственной услуги).

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора.

"___"___________ 20___г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)