Приложение 3. Заявление о принятии решения по приватизации служебного жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения
о приватизации служебного жилого
помещения муниципального
жилищного фонда города Челябинска

(с изменениями от 17 мая 2017 г.)

                                                              Форма

                        Главе города Челябинска____________________

                        от ______________________________________

                        проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                        ___________________________________________

                           (почтовый адрес места жительства)

                        ___________________________________________

                                  (контактный телефон)

                            Заявление

Прошу рассмотреть вопрос  о   принятии   решения   о   приватизации

служебного жилого помещения,   расположенного  по   адресу:   город

Челябинск, улица___________________________________________________

____________________________, дом N __________, квартира N________,

общей площадью _________ кв.м,  предоставленного в ___________ году

в связи с трудовыми отношениями в (с) _____________________________

___________________________________________________________________

              (указать последнее место работы)

___________________________________________________________________

на основании ______________________________________________________

     (указать номер, дату правового акта, на основании которого

               предоставлено служебное жилое помещение)

___________________________________________________________________

мне _______________________________________________________________

и членам моей семьи:

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

___________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

При рассмотрении вопроса о приватизации служебного жилого помещения

подтверждаем, что:

1) жилых помещений    на    территории   Российской   Федерации   в

собственности не имеем.

2) в установленном порядке от органа  государственной   власти  или

органа  местного самоуправления бюджетные средства на  приобретение

или строительство жилого помещения не получали.

3) в установленном порядке  органом  государственной   власти   или

органом      местного    самоуправления   земельный   участок   для

строительства жилого дома не предоставлялся;

4) отчуждение     жилого   помещения,   принадлежащего   на   праве

собственности  на  территории   Российской   Федерации   в   период

проживания в служебном жилом помещении не осуществляли;

5) право на приватизацию другого жилого  помещения  на   территории

Российской Федерации не использовалось.

Достоверность представленных сведений подтверждаем:

Заявитель:

ФИО__________________________________________подпись_______________

Члены семьи:

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

действующие за несовершеннолетних детей____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

При рассмотрении настоящего заявления даем согласие   Администрации

города Челябинска и (или) Комитету   по  управлению  имуществом   и

земельным отношениям города Челябинска и в соответствии со статьями 

9, 11 Федерального закона от 27.07.200  N 152-ФЗ   "О  персональных

данных" на автоматизированную, а также  без  использования  средств

автоматизации, обработку наших персональных данных,  в   том  числе

биометрических  персональных  данных   (на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом  3  статьи   3   Федерального   закона   от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных  данных"),   и   проверку

представленных мною (нами) сведений, а также получение документов и

информации   по  межведомственному   запросу   в   соответствии   с

Федеральным законом от  27.07.2010   N   210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",  необходимых

для рассмотрения вопроса   о  принятии   решения   о   приватизации

служебного жилого помещения.

Согласие на    обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даем  на  период  до  истечения

сроков  хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию,  определяемых  в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

При  изменении  сведений,   содержащихся  в  представленных   ранее

документах, обязуюсь в десятидневный срок уведомлять об этом  орган

местного самоуправления

При подаче настоящего заявления я (мы) уведомлен(а, ы) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта   документов  для

предоставления муниципальной услуги;

2) необходимости представления документов, подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или  их законных  представителей   на   обработку

персональных данных  указанных лиц,   в  случае   представления   в

Администрацию города Челябинска и  (или ) Комитет   по   управлению

имуществом и земельным отношениям города Челябинска  документов   и

информации об иных лицах, не являющихся получателями  муниципальной

услуги.

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных

документов  и  сведений,   несоответствующих   действительности   и

послуживших основанием   для  принятия   решения   о   приватизации

служебного жилого помещения;

Приложение к заявлению документы в соответствии с  административным

регламентом на___________ л.

Заявитель:

ФИО__________________________________________подпись_______________

Члены семьи:

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

ФИО__________________________________________подпись_______________

действующие за несовершеннолетних детей____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись___________________

ФИО_______________________________________подпись_______________

"___" ____________ 20___ г.

"___" ____________ 20___ г.

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и

      земельным отношениям города Челябинска, ответственного

                        за прием документов)

удостоверяю подписи(ь) граждан(ина): ______________________________

                         (Ф.И.О. заявителя и членов его семьи)

___________________________________________________________________

которые(ая)     сделаны(а)     в   моем    присутствии.    Личность

подписавших(его) настоящий документ установлена.

Подпись ____________

Заявление N _____________ от _______________20____ г.