Приложение 2. Заявление о приватизации служебного жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о приватизации
служебного жилого помещения муниципального
жилищного фонда города Челябинска"

(с изменениями от 8 августа 2014 г., 17 мая 2017 г.)

                                                              Форма

                        Главе города Челябинска____________________

                        от ______________________________________

                        проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                        ___________________________________________

                           (почтовый адрес места жительства)

                        ___________________________________________

                                  (контактный телефон)

                            Заявление

В связи с работой в _______________________________________________

      (указать организацию, которая предоставила служебное жилье)

было предоставлено служебное жилое помещение _____________________,

                                               (квартира, комната)

общей площадью ___________ квадратных метров на основании _________

__________________________________________________________________.

   (указать основание заселения в  служебное жилое помещение)

      Со мною вместе проживают:____________________________________

                       (Ф.И.О. членов семьи, родственные отношения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

В связи с тем, что я ______________________________________________

            (указать основание для принятия решения о приватизации

           служебного жилого помещения - стаж работы,  член семьи

     умершего работника, пенсионный возраст, инвалидность и т.д.)

прошу принять  решение  о  приватизации  занимаемого   мной  (нами)

указанного выше служебного жилого помещения.

При  рассмотрении   вопроса   о  приватизации   служебного   жилого

помещения подтверждаем, что:

1) жилых помещений    на  территории    Российской    Федерации   в

собственности не имеем.

2) право на приватизацию другого жилого  помещения  на   территории

Российской Федерации не использовалось.

Достоверность представленных сведений подтверждаем:

Заявитель:

ФИО____________________________________________подпись_____________

Члены семьи:

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

действующие за несовершеннолетних детей____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

При рассмотрении настоящего заявления даем  согласие  Администрации

города Челябинска и (или) Комитету   по  управлению   имуществом  и

земельным отношениям города Челябинска в соответствии  со  статьями 

9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных

данных" на автоматизированную, также   без   использования  средств

автоматизации, обработку наших персональных данных, в   том   числе

биометрических   персональных   данных   (на   совершение действий,

предусмотренных  пунктом   3  статьи  3  Федерального   закона   от

27.07.2006 N  152-ФЗ   "О   персональных   данных"),   и   проверку

представленных мною (нами) сведений,  а также получение  документов

и информации   по   межведомственному   запросу  в соответствии   с

Федеральным законом  от  27.07.2010  N   210-ФЗ   "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",  необходимых

для   рассмотрения   вопроса   о   принятии  решения о приватизации

служебного жилого помещения.

Согласие   на  обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даем  на  период  до  истечения

сроков  хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию,   определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

При изменении сведений,   содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуюсь в десятидневный срок уведомлять об этом  орган

местного самоуправления

При подаче настоящего заявления я (мы) уведомлен(а, ы) о(об):

1) последствиях представления неполного  комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

2) необходимости представления документов,  подтверждающих  наличие

согласия иных лиц или  их законных  представителей   на   обработку

персональных  данных  указанных  лиц,  в  случае  представления   в

Администрацию города Челябинска  и  (или)  Комитет  по   управлению

имуществом и земельным отношениям города  Челябинска  документов  и

информации об иных лицах, не являющихся получателями  муниципальной

услуги.

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных

документов  и  сведений,   несоответствующих   действительности   и

послуживших  основанием   для   принятия   решения   о приватизации

служебного жилого помещения;

Приложение к заявлению документы в соответствии с  административным

регламентом

на___________ л.

Заявитель:

ФИО____________________________________________подпись_____________

Члены семьи:

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

действующие за несовершеннолетних детей____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО____________________________________________подпись_____________

ФИО____________________________________________подпись_____________

"___" ____________ 20___ г.

"___" ____________ 20___ г.

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и

     земельным отношениям города Челябинска, ответственного за

                          прием документов)

удостоверяю подписи(ь) граждан(ина): ______________________________

                             (Ф.И.О. заявителя и членов его семьи)

___________________________________________________________________

которые(ая)     сделаны(а)    в    моем    присутствии.    Личность

подписавших(его) настоящий документ установлена.

Подпись ____________

Заявление N _____________ от _______________20____ г.