Приложение 3. Обратная сторона

Приложение 3 к Регламенту

(обратная сторона)

До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим   доверителем)   были

использованы  следующие  способы  обжалования  вышеуказанных   нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1.   _____________________________________________________________

2.   _____________________________________________________________

3.   _____________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________

паспорт серия _______ N_______________

выдан ________________________________       ________________________

______________________________________                 подпись

дата выдачи __________________________

контактный телефон ___________________       ________________________

                                                        дата