Настоящая форма разработана в соответствии с положениями статей 95, 97 ГПК РФ, постановления Правительства РФ от 1 декабря 2012 г. N 1240 "О порядке и размере возмещения процессуальных издержек, связанных с производством по уголовному делу, издержек в связи с рассмотрением гражданского дела, административного дела, а также расходов в связи с выполнением требований Конституционного Суда Российской Федерации и о признании утратившими силу некоторых актов Совета Министров РСФСР и Правительства Российской Федерации"
В [наименование суда]
от [Ф. И. О., место жительства]
по делу N [номер дела]
Заявление о возмещении расходов, понесенных в связи с вызовом в суд свидетеля, потерпевшего, законного представителя потерпевшего (гражданский процесс)
Я, [Ф. И. О.], был вызван в суд [наименование суда] в качестве [свидетеля, потерпевшего, законного представителя потерпевшего] для дачи показаний и участия в судебном разбирательстве по делу о [предмет судебного разбирательства] N [значение] от [число, месяц, год].
В соответствии с гражданским процессуальным законодательством я имею право на возмещение расходов, понесенных в связи с явкой в суд - на проезд, наем жилого помещения и дополнительные расходы, связанные с проживанием вне места постоянного жительства (суточные).
На основании изложенного и, руководствуясь статьями 95, 97 ГПК РФ, прошу возместить мне следующие расходы:
1) проезд к месту явки и обратно к месту постоянного жительства в размере [сумма цифрами и прописью] рублей;
2) страховые платежи по государственному обязательному страхованию пассажиров на транспорте, стоимость предварительной продажи проездных документов, а также затраты за пользование в поездах постельными принадлежностями в размере [сумма цифрами и прописью] рублей;
3) расходы по проезду автотранспортом к [железнодорожной станции, пристани, аэропорту], которая(ый) находится за чертой населенного пункта в размере [сумма цифрами и прописью] рублей;
4) расходы по найму жилого помещения в размере [сумма цифрами и прописью] рублей;
5) суточные за [количество дней, указать даты] дней вызова в суд.
Итого: [сумма цифрами и прописью] рублей.
Приложение: [документы, подтверждающие фактически произведенные расходы].
[подпись]
[число, месяц, год]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления о возмещении расходов, понесенных в связи с вызовом в суд свидетеля, потерпевшего, законного представителя потерпевшего (гражданский процесс)
Подготовлено экспертами компании "Гарант"