Приложение N 2. Подписной лист согласования действий с лицами, интересы которых затрагиваются при производстве земляных работ

Приложение N 2
к Порядку выдачи, продления,
закрытия ордера на производство
земляных работ организациям
коммунального комплекса
(муниципальному предприятию
трест "Теплофикация",
муниципальному предприятию
трест "Водоканал", муниципальному
предприятию "Горэлектросеть")

                              Подписной лист

      согласования действий с лицами, интересы которых затрагиваются

                     при производстве земляных работ

Я, нижеподписавшийся, заказчик (застройщик) земляных работ ______________

_________________________________________________________________________

обязуюсь при производстве работ по ______________________________________

_________________________________________________________________________

в ___________________________________________ районе города Магнитогорска

по улице ________________________________________________________________

на участке ______________________________________________________________

выполнять требования, установленные Правилами благоустройства  территории

города Магнитогорска, утвержденными Решением  Магнитогорского  городского

Собрания депутатов от 29.05.2012 N 78.

Вести работы в полном соответствии с проектом организации работ  (чертеж)

N ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соблюдать  установленные  для  данного   вида   работ   правила   техники

безопасности.

За выполнение вышеуказанных работ несу полную ответственность.

МП                                                       ________________

                                                              Подпись

"___"____________ 20__ г.

Адрес организации, производящей работы __________________________________

_________________________________________________________________________

N телефона ______________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного  за соблюдение  правил  техники  безопасности

_________________________________________________________________________

Условия производства работ согласованы с учетом следующих замечаний:

Наименование организации, адрес	Замечания	Инициалы, фамилия уполномоченного лица, подпись, печать организации

Должность                        (подпись)            ФИО ответственного

специалиста УАиГ

контактный телефон